第1页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共22页附件18-1放射性药品使用许可证申请表申请单位（盖章）申请许可证类别申请日期年月日国家食品药品监督管理局制填表需知第2页共22页第1页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共22页1、请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项目不全恕不受理。2、申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。3、申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。第3页共22页第2页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共22页医疗机构名称：法人代表：地址：电话：使用放药科（室）名称使用放药类别科（室）联系电话第4页共22页第3页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共22页医疗机构自查情况第5页共22页第4页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共22页使用放射性药品科（室）主要情况(一)使用科（室）名称使用放药类别负责人姓名年龄职务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育姓名年龄职务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育人员情况主任医师（人）副主任医师（人）主治医师（人）医师（人）药师（人）技师（人）人员培训情况科（室）总面积（M2）制剂配制室面积（M2）第6页共22页第5页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共22页质检室面积（M2）检验、诊断、病房面积（M2）第7页共22页第6页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共22页放射性药品使用情况药品名称使用（配制、研制）方式药品名称使用（配制、研制）方式配制设备仪器第8页共22页第7页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共22页质检仪器第9页共22页第8页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共22页使用放射性药品科（室）主要情况(二)使用科（室）名称使用放药类别负责人姓名年龄职务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育姓名年龄职务技术职称学历学位全日制教育毕业院校系及专业在职教育人员情况主任医师（人）副主任医师（人）主治医师（人）医师（人）药师（人）技师（人）人员培训情况科（室）总面积（M2）制剂配制室面积（M2）第10页共22页第9页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共22页放射性药品使用情况药品名称使用（配制、研制）方式药品名称使用（配制、研制）方式配制设备仪器质检室面积（M2）检验、诊断、病房面积（M2）第11页共22页第10页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第11页共22页质检仪器环境保护部门意见：卫生行政部门意见：市食品药品监督管理部门意见：许可证编号：核发日期：备注：附件18-2第12页共22页第11页共22页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第12页共22页核发《放射性药品使用许可证》验收标准根据国务院《放射性药品管理办法》的有关规定，结合医疗机构使用放射性药品的实际情况，制定本验收标准（以下简称《标准》）。一、《放射性药品使用许可证》的申请和审批1.凡使用放射性药品的医疗机构须向所在地市药品监督管理部门政务服务处提出申请，填写《放射性药品使用许可证申请表》（一式四份），并按本《标准》第三项规定报送有关资料。2.市药品监督管理部门政务服务处收到申请单位全部资料之日起12个工作日内，按本《标准》要求，及时对申请单位进行验收检查。经检查验收合格并征求同级卫生、环保部门同意后，发给《放射性药品使用许可证》。二、《放射性药品使用许可证》的类别1.《放射性药品使用许可证》（第一类）2.《放射性药品使用许可证》（第二类）3.《放射性药品使用许可证》（第三类）4.《放射性药品使用许可证》（第四类...
