医疗广告审查申请表申请日期：年月日医疗机构第一名称首医大北京口腔医疗集团秦皇岛口腔医院发证卫生行政部门《医疗机构执业许可证》登记号法定代表人（主要负责人）郭波身份证号校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址秦皇岛市海港区河北大街中段199号金阳大厦首层所有制形式非营利性医院医疗机构类别口腔医疗诊疗科目床位数接诊时间x一三933590202邮编066000发布媒体类别□影视□广播■报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他广告时长（影视、声音）秒提交申请材料目录经办人身份证号法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）医疗广告成品样件表提交日期：年月日医疗机构情况第一名称首医大北京口腔医疗集团秦皇岛口腔医院地址秦皇岛市海港区河北大街中段199号金阳大厦首层机构类别口腔医疗执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）郭波x一三933590202拟发布媒体类别□影视□广播■报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它--------------------------广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）申请办理医疗广告注意事项一、提交材料目录：1、医疗广告审查申请表三份；2、医疗广告成品样件三份；3、医疗机构执业许可证副本原件及复印件（盖发证机关公章）；4、申请表、成品样件表的电子版；如有影视，请提供光盘
二、联系我们：通讯地址；石家庄市和平西路428号河北省卫生厅卫生监督局医疗处301室邮箱：电话：0311－87835504三、填表注意事项：1、医疗广告审查申请表日期栏必须写最近日期；医疗机构名称栏必须是第一名称；校验有效期栏中写校验年度日期，不要写成副本有效期；诊疗科目填写必须按审批顺序填全，诊疗科目栏中必须写汉字，一级科目（二级科目）如：内科（消化内科专业）；私人开办的医疗机构如设有产科，计划生育专业，申
