造血干细胞移植后儿童长期生存面临11大问题VIP免费

造血干细胞移植后儿童长期生存面临11大问题医师报2013-06-05分享作者：北京医院血液科常乃柏常乃柏，教授，现任卫生部北京医院血液科主任、主任医师。兼任中华医学会北京分会血液专业委员会委员、北京药理学会抗感染药物专业委员会委员、美国血液学会会员、《白血病、淋巴瘤》编委、首都医科大学血液病学系副主任、北京医学会医疗鉴定专家、北京市劳动能力鉴定专家。擅长白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤的化疗、靶向治疗、免疫治疗、造血干细胞移植、老年贫血的诊治。【作者按】造血干细胞移植（HSCT）作为主要治愈性手段，已广泛应用于恶性及非恶性血液病。随着HSCT及新药的应用，儿童肿瘤疗效显著改善，超75%的儿童患者获长期生存。而这些移植后儿童生长发育是否正常？能否正常进入社会生活？生存质量是否受影响？这些问题近年来在国际上备受关注。西雅图学者报告的1970-2002年间接受造血干细胞移植后长期生存患者随访结果显示，患者移植后30年内死亡率持续高于正常人口死亡率的4~9倍，预期生存较正常人群降低30%；除原发病和移植物抗宿主病外，二重肿瘤、感染、肺部疾病、心血管疾病为主要死亡原因，且这些疾病更多发生在移植5年后，已成为重大公共卫生问题。与移植相关的慢性健康问题主要表现在以下几方面。1.继发性肿瘤移植后长期生存者发生二重肿瘤的风险较常规化疗者高8.6倍，较其同胞兄妹高14.5倍。在西雅图儿童再生障碍性贫血移植后40年随访研究中，移植后恶性肿瘤发生率为13%，其中28例接受全身照射（TBI）预处理者肿瘤发病率为37%，7例鳞状细胞癌患者中有5例同时合并慢性移植物抗宿主病（GVHD）。在一组接受Allo-SCT的儿童肿瘤患者中，10年肿瘤发生率为（7±3）%。TBI、大剂量化疗、移植后免疫功能异常均可能增加肿瘤发生风险。2.心血管系统HSCT对心脏的损害主要包括TBI和大剂量化疗对心肌的损害。美国骨髓移植生存者研究发现，儿童肿瘤移植受者与其同胞兄妹、接受常规化疗的儿童肿瘤患者相比，严重心血管疾病发生风险增加12.7倍。Ferry等报告，儿童肿瘤患者接受Allo-SCT后10年发生心血管并发症风险为（11±3）%；48例患者中11例超声心动图异常，8例高血压，2例脑血管损伤，所有发生心血管并发症者均接受TBI。Uderzo等对119例儿童移植受者移植后5年左室收缩功能检测发现，26%患者缩短指数（shorteningfraction，SF）异常，TBI和蒽环类药物应用是心功能异常的影响因素。3.肺部并发症肺损伤是移植后致残、致死的主要原因，表现为阻塞性通气障碍和限制性通气障碍。针对一组再生障碍性贫血（简称“再障”）患儿HSCT后随访研究中，108例年龄＞6岁患儿进行肺功能检测，42例慢性GVHD患者中24%限制性通气障碍，17%阻塞性通气障碍；无慢性GVHD患者中9%为限制性通气障碍，9%阻塞性通气障碍。而在一组儿童肿瘤移植后患者中，10年累计肺损伤发生率为（20±4）%，2/3为限制性通气障碍，发病中位时间为移植后917d；1/3为阻塞性通气障碍，中位发病时间为775d。多因素分析显示，慢性GVHD、巨细胞病毒抗体阳性、预处理单剂量TBI是导致肺部并发症的危险因素。4.肾脏并发症急性肾功能不全发生率为30%~50%，约5%患者需透析治疗。导致急性肾衰的原因包括严重感染败血症、药物、肝窦阻塞综合征、肝肾综合征等。在一组移植后随访患者中，21%发生过急性肾功能损伤，11%转变为慢性肾功能不全，多因素分析显示导致肾损害的危险因素包括肝窦阻塞综合征、环孢素水平过高及磷甲酸钠应用。5.消化系统并发症肝损害是最常见消化系统并发症，转氨酶升高可见于10%~57%患者，除慢性GVHD外，肝炎病毒、药物、铁过载均是导致肝损害的原因，1.3%~1.5%患者发生肝硬变。而胃肠道并发症主要发生在慢性GVHD患者，且在GVHD有效控制后症状多可缓解。6.口腔并发症移植时＜5岁患儿更容易发生，而＞12岁者少见。表现为口干症、出牙延迟、乳牙更换延迟、龋齿增加、釉质增生不良、小牙及牙齿发育不全，这些并发症严重影响患儿今后的生活质量。7.内分泌系统并发症甲状腺功能异常接近半数移植受者存在甲状腺疾病（甲状腺功能低下最常见）。Ferry等报告移植后10年甲低发生率为（36±4）%，均发生在接受TBI预处理者，单因素分析...