第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共4页公路工程管理用表监理表20-1生产安全事故报告单承包单位：合同号：监理单位：编号：工程名称桩号部位事故发生日期报告日期施工安全负责人监理安全负责人项目办安全负责人事故经过简述及人员伤亡情况原因及责任分析事故损失：直接=间接=合计处理措施：附件：承包人：签名：日期监理工程师：签名：日期：第2页共4页第1页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共4页抄报：青海省公路建设管理局印制公路工程管理用表监理表20-2生产安全事故处理报告承包单位：合同号：监理单位：编号：工程名称桩号部位事故发生日期事故报告单编号原设计图名称图号事故原因及人员伤亡情况事故性质造成损失应急措施处理意见附件：承包人意见：签名：日期第3页共4页第2页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共4页监理工程师意见：签名：日期：业主意见：签名：日期：青海省公路建设管理局印制公路工程管理用表监理表20-3检查承包单位安全生产情况记录表承包单位：合同号：监理单位：编号：被检查承包单位全称检查时间于年月日检查（不定期检查）检查内容检查结果要求和措施1.安全管理机构、体系、制度、责任制是否健全2.项目经理、安全员是否持证上岗，上岗标志是否明显，安全生产管理是否有序，是否制定了安全生产事故应急预案3.施工现场安全设施、警告标志是否齐全有效，油场、库区消防设施是否齐全4.爆破物品购、运、储、管理和保护及防范措施是否符合有关规定，账物是否相符，入第4页共4页第3页共4页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共4页库、领用、退料手续是否齐全5、定期和不定期安全自检情况，安全教育及采取安全措施记录是否完整6、安全隐患整改记录和效果检查单位：签名：承包单位（签名）：注：本表为建设、监理单位检查用表，一式二份，承包方签字后存档。青海省公路建设管理局印制
