工伤赔偿仲裁申请书参考工伤赔偿仲裁申请书参考范文不知道如何写工伤赔偿仲裁申请书?没关系，下面请看CN人才公文网小编给大家整理收集的工伤赔偿仲裁申请书参考范文，仅供参考。工伤赔偿仲裁申请书参考范文1案由：工伤待遇争议申请人：xxx，男，1982年8月12日生，汉族。工作单位：xx省xx县xxx公司。用工性质：聘任制。住址：xx省xx县xx镇xx村.被申请人:xx省xxxx公司地址：xx省xx县劳动仲裁请求事项:1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。事实与理由:xxx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于xxx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求!此致xx县劳动仲裁委员会申请人(签名):xxx20xx年3月25日附件:1、申请书副本1份2、身份证复印证一份3、劳动合同一份4、医疗证实材料及相关医药xxxxx。工伤赔偿仲裁申请书参考范文2申请人：xxx，男、汉族、干部，xxx年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。请求事项：1、恳请给予受害人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的'照顾。2、赔偿受害人xxx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。事实和理由：在xxx年9月28日下午3时30分左右，xxx所长驾驶晋HW6699轿车带领xxx、徐xx去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成xxx死亡;xxx、徐xx受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人xxx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：1、左肩部、胸部软组织损伤。2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。3、右侧胸腔积液。4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xxx年12月8日作出(xxx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人xxx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿xxx医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。此致申请人：xxxxxx年12月25日
