2021直肠神经内分泌肿瘤内镜下诊治进展(全文) VIP专享VIP免费

2021直肠神经内分泌肿瘤内镜下诊治进展（全文）胃肠胰神经内分泌肿瘤是一组起源于胃肠道和胰腺神经内分泌细胞的异质性肿瘤，能产生5-羟色胺代谢产物或多肽激素。直肠是胃肠胰神经内分泌肿瘤最好发的部位之一。内镜下，大多数直肠神经内分泌肿瘤表现为单发黄色半球形息肉样病变且浸润至黏膜下层。对于直肠神经内分泌肿瘤的诊治，美国癌症综合网络（NCCN）指南推荐术前行磁共振（MRI）或超声内镜（EUS）以评估肿瘤分期，对于T1期及≤20mm的T2期及以上的肿瘤可行经肛手术或内镜下切除。欧洲神经内分泌肿瘤协会（ENETS）指南则推荐对≤10mm的肿瘤行内镜下切除。然而，目前的指南并没有明确推荐采用哪一种内镜下切除术式切除直肠神经内分泌肿瘤。目前临床上常用的内镜下切除术式主要有：传统息肉切除术、内镜下黏膜切除术（EMR）、透明帽辅助的内镜下黏膜切除术（EMR-C）、套扎器辅助的内镜下黏膜切除术（EMR-L）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜下全层切除术（EFTR）等。传统的高频电圈套器切除术通常难以达到有效的切除深度，即难以达到R0切除，既往文献报道[1]，对直肠神经内分泌肿瘤行高频电切除术的R0切除率仅为20%。故对于直肠神经内分泌肿瘤的治疗来说，不推荐行高频电切除术。内镜下黏膜切除术（EMR）即黏膜下注射切除法，充分的黏膜下注射使病变完全抬举，再用圈套器电切病变，通常适用于≤20mm的病变。据文献报道[2-4]，对直肠神经内分泌肿瘤行EMR术的R0切除率约为75%，这是因为直肠神经内分泌肿瘤大都浸润至黏膜下层及以下，而EMR不能达到有效的垂直切除深度。透明帽辅助的内镜下黏膜切除术（EMR-C）是改良的EMR术，镜头前方安置有透明帽，对病灶行黏膜下注射后，将一种特制的月牙形圈套器置于透明帽顶端的凹槽内，吸引后病变进入透明帽内并被圈套器套取收紧切除（详见图1[5]）。国外的多项回顾性研究表明[2,4,5]，由于对病变能行有效的吸引，EMR-C对于直肠神经内分泌肿瘤的R0切除率高达92.3%~94.1%且并发症的发生率约为4%~20%。一项回顾性研究[5]则指出与ESD相比，EMR-C手术时间更短。图1内镜下黏膜切除术套扎器辅助的内镜下黏膜切除术（EMR-L）同样是改良的EMR术。首先对病灶进行黏膜下注射，再用套扎器套扎病灶，最后用圈套器电凝切除病灶（详见图2[6]）。据文献报道[6-8]，对直肠神经内分泌肿瘤行EMR-L术R0切除率为63%~100%。可见，与EMR-C的原理相似，其同样能够达到较深的垂直切除深度。图2带圈套器的内镜下黏膜切除术内镜黏膜下剥离术（ESD）与传统内镜下黏膜剥离术（EMR）相比，优点在于可以对直径大于2cm的病灶进行整块切除且能达到较深的垂直切除深度（详见图3[11]）。由于ESD术式复杂，与EMR-C及EMR-L相比往往需要耗费较长的手术时间及要求内镜医生经验丰富。既往研究显示[9-12]ESD的R0切除率约为78.4%~100%，且手术相关并发症的发病率约为2.5%~7.6%。图3内镜黏膜下剥离术内镜下全层切除术（EFTR）主要适用于切除位于固有肌层深部、部分腔外生长、与浆膜层密不可分的消化道黏膜下肿物（具体操作见图4；图5[13]展示了一种全层切除器）。一项回顾性研究[13]的结果表明对小的直肠神经内分泌肿瘤行内镜下全层切除术能达到100%的R0切除率，具有手术时间短及并发症发生率低等优势，然而其缺点是全层切除器的价格昂贵。图4内镜下全层切除术图5一种全层切除器由于目前尚未明确哪一种术式是治疗10mm以下直肠神经内分泌肿瘤的最佳方法，且既往研究均为回顾性研究，证据等级较低且研究结论不尽相同，我们研究团队从2019年始开展了一项单中心前瞻性随机对照非劣效性临床研究以比较EMR-C和ESD对于≤10mm的直肠神经内分泌肿瘤的疗效。与以往的回顾性研究不同的是，我们研究所采用的EMR-C术无需吸引前行黏膜下注射，而是直接对准病变吸引后切除（如下图所示）。而ESD采用文献报道中标准的操作步骤。研究的中期结果显示EMR-C和ESD术式的R0切除率分别高达96.2%及91.7%且两者的差异无统计学意义；在次要终点指标并发症方面，两者均未出现术中并发症，EMR-C的术后并发症率为11.5%而ESD为4.2%且两者差异无统计学差异，所有的并发症均得到良好的处理，患者康复出院；然而，手术平均时间...