《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的解读 VIP专享VIP免费

《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》的解读本文原载于《中华骨科杂志》2017年第10期中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》于2015年5月启动'中国骨科大手术静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）预防指南更新'项目，并最终撰写新版指南。新版指南与老版本指南相比，在基础预防、物理预防及药物预防上均做出一些调整：基础预防加强了疾病的筛查，物理预防严格了滤网的使用，药物预防上更新了药物品种及应用特点，并对阿哌沙班和利伐沙班等药物进行了推荐。同时，新版指南再次强调，临床医生在骨科大手术后预防VTE时要权衡出血的风险与获益，并详细阐述VTE预防时机的相关问题。现对2016年版《中国骨科大手术VTE预防指南》（以下简称为新版指南）的相关更新重点进行解读。一、2009版指南对静脉血栓栓塞预防的影响（一）人工全髋、全膝关节置换术后发生率下降VTE包括深静脉血栓（deepvenousthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），该两者是同一疾病在不同阶段、不同部位的表现。2009版指南推荐，需对骨科大手术后的VTE风险进行评估，并常规进行VTE预防。指南推广以来，骨科医生的VTE预防意识明显提高，术后VTE的预防工作有了很大的进展，极大的降低了我国VTE的发生率，由1990至2005年7.0%~64%降低为2012至2014年2.4%~6.49%[1,2,3,4,5,6]。这不仅减少患者住院日及医疗费用，而且降低了患者的痛苦指数和相关并发症的发生率，加快了术后快速康复进程。临床医生除规范手术操作外，还应加强对基础预防措施重要性的认识，如正确使用止血带、术后抬高患肢、注重预防静脉血栓知识的宣教以及指导早期康复锻炼等均可降低术后VTE的发生风险。此外，物理预防和药物预防在骨科大手术后VTE的预防中均发挥重要的作用。Ma等[7]关于抗凝药物的荟萃分析发现，Xa因子抑制剂（阿哌沙班和利伐沙班）对全膝关节置换术后VTE发生的预防效果较好。Zhang等[8]在一项间歇性充气加压装置在血栓预防中效果的前瞻性、随机对照研究中发现，与未使用间歇性充气加压装置相比，使用该装置可有效预防重症患者的VTE发生风险。因此，对骨科大手术后患者积极进行VTE的联合预防，可有效防止下肢静脉血栓形成，减轻患者痛苦，值得临床推广应用[9]。（二）对抗凝领域关注度的加强人工全髋关节置换术（totalhiparthroplasty，THA）和人工全膝关节置换术（totalkneearthroplasty，TKA）是创伤较大的骨科手术，因其可引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态，所以它们本身就是VTE的高风险因素。鉴于此，骨科医生在手术时更加小心，动作精细、操作迅速，可降低VTE的发生风险。VTE的发生风险有很多种，除手术以外，还包括年龄、高血压、糖尿病等其他一些风险因素。指南推荐对骨科大手术患者要进行全面、综合（结合心血管、内分泌等科）的预防，扩展了骨科医生的知识面，深化了综合治疗（患者教育、物理预防，药物预防以及相关科室的干预等）的观念。二、Caprini风险评估指导临床更有实践性基于PE和DVT对患者的危害，临床医生要对患者进行风险评估以便进行早期预防。新版指南在众多风险因素评估方法中，推荐使用2010版Caprini血栓风险因素评估骨科大手术后的VTE风险。该评估方式是基于临床经验和循证医学证据设计的一个有效且简单可行、经济实用的VTE风险评估工具，评估信息容易识别。Caprini风险评估的VTE风险因素评分分为1、2、3、5分项，每分项评分可累加；临床应用时，应权衡抗凝与出血风险后进行个体化预防。根据Caprini评分情况分为低危、中危、高危和极高危四个等级。骨科大手术患者评分均在5分以上，属于极高危人群[10]。针对极高危人群，应采用药物预防加物理预防的方式进行处理。药物预防应充分权衡患者血栓风险和出血风险利弊，合理选择抗凝药物；物理预防一般使用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等促使下肢静脉血流加速，降低下肢DVT形成风险。出血风险可根据美国胸科医师学会（AmericanCollegeofChestPhysicians，ACCP）第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）中的出血评估模型进行评估[11]，凡带有以下风险因素的患者，都可视为出血风险高的患者：1．一般风险因素...