医疗机构开展健康体检服务申请表申请机构：（公章）河南省卫生健康委员会制机构名称法定代表人地址健康体检场所使用面积（m2）健康体检部门负责人联系电话申请材料清单1.《医疗机构开展健康体检服务申请表》；2.健康体检场所和候诊场所平面图；3.从事健康体检服务执业人员基本情况表；4.健康体检仪器/设备一览表；5.开展健康体检服务项目目录；6.开展健康体检服务的流程图及规章制度目录。承诺：本表所填写内容及所附材料均真实合法有效，并对申请材料实质性内容的真实性负责，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。法定代表人（签字）：医疗机构（公章）年月日受理机关提交申请材料齐全。承办人：年月日从事健康体检服务执业人员基本情况表姓名执业证书编码执业范围职称（专业）检查岗位举例：主任医师（放射诊断）举例：放射科诊断注：本表填写相关执业医师、执业护士、其他卫生技术人员信息，没有执业范围的可不填。健康体检仪器/设备一览表1.一般检查：身高体重计□血压计□软尺□2.内科：检查床□听诊器□叩诊锤□阅片灯□3.外科：检查床□听诊器□叩诊锤□阅片灯□4.妇科：窥阴器□载玻片□冷光源灯□妇科检查床□5.耳鼻咽喉科：额镜□耳镜□鼻镜□鼻咽镜□间接喉镜□冷光源灯□6.眼科：色盲检查图谱□视力表□眼底镜□裂隙灯□遮眼罩□7.口腔科：牙科治疗椅□旋转冷光灯□痰盂□牙周探针□观片灯□漱口水装置□口腔检查器械□8.超声科：检查床□超声检查仪□超声工作站□9.心电图室：检查床□心电图机□10.放射科：X射线影像诊断设备□片灯□铅帽□铅衣□铅围脖□围裙□目镜□防护屏□11.检验科：尿液分析仪□血液分析仪□生化分析仪□免疫分析仪□洗板机□离心机□显微镜□加样器□恒温箱□电冰箱□采血针□试管□利器盒□12.急救设备：急救药品□呼吸器□生理盐水□氧气□输液器□血压计□听诊器□手电筒□13.辅助用品：消毒药械□压力灭菌器□紫外线灯□实验室生物安全个人防护设备□一次性医疗用品□14.其它健康体检仪器/设备：备注：凡有此设备的请在□内划√。开展健康体检服务项目目录一、基本项目：1.问卷问诊3.内科5.眼科7.口腔科9.实验室常规检查11.实验室免疫学检查13.放射线检查2.一般检查4.外科6.耳鼻咽喉科8.妇科10.实验室生化检查12.常规心电图14.超声检查二、其他项目：1.2.3.……
