编号：□□□□－□□□□（编号由国家留学基金管理委员会秘书处统一填写）国家优秀自费留学生奖学金申请表APPLICATIONFORMFORCHINESEGOVERNMENTAWARDFOROUTSTANDINGSELF-FINANCEDSTUDENTSABROAD申请人姓名：留学所在国：填表日期：国家留学基金管理委员会二ＯＯ九年制填表前请认真阅读《国家优秀自费留学生奖学金申请指南》，注意填表说明和要求申请人基本情况姓名（中文）姓名（汉语拼音）性别出生日期年龄出生地点民族电话传真E-mail留学国别出国时间博士生注册时间在读年级博士研究生年级在读专业中文：英文：专业类码及参评专业请从“专业名称及类码”中选出对应的专业类码（010102），如没有对应专业类码，则填写专业所属大类（如01）；如属交叉或边缘学科专业，请自行选定唯一参评专业。（本栏目不得空栏）在读国外院校中文：英文：通讯地址中文：英文：受教育情况（请从大学本科起详细填写）工作经历（如无工作经历则填“无”）-1-研究课题（目前正在进行的研究课题，须注明课题开始时间,并附上不少于2000字的中文课题报告或课题介绍）博士阶段国内外发表的主要学术论文、著作或作品名称（题目）发表刊物名称本人是第作者与第一作者关系发表时间卷期/页码/共页被引用次数影响因子2个代表性成果的封面、目录、首页等证明材料和1000字以内的中文摘要；尚未发表但被录用的应提交论文被有关刊物接受录用的相关信函和证明材料；可提供可检索网址作为补充-2-参加国际学术会议情况会议名称时间论文是否被大会采用论文是否被张贴论文是否被评为优秀论文是否作大会发言是否作分组发言参加国际学术会议须附上会议邀请函或有关证明材料-3-其他主要成果及获奖情况申请该奖学金的理由-4-所附材料情况请在所附附件前划“×”标明：□护照首页复印件□博士研究生在读院校注册证明□最高学历、学位证书复印件□导师推荐信□研究课题报告或课题介绍（中文，不少于2000字）□2个代表性成果的封面、目录、首页等证明材料及1000字以内的中文摘要□国际学术会议邀请函或相关证明。□其它附件（请列出）_________________________________________注：申请材料请全部使用A4纸规格、按上述顺序提交。无论申请人是否被评选上，上述申请材料恕不退还。申请人承诺1、本人承诺遵守《国家优秀自费留学生奖学金实施细则》的相关规定；2、本人承诺申请材料中提供的所有信息均属实，如有虚假或不符之处，本人自动退出“国家优秀自费留学生奖学金”的申请及评选，并承担由此造成的一切后果。申请人签字：日期：-5-驻外使领馆教育处、组推荐意见请教育处（组）认真填写推荐意见后盖章，并由负责人签字。无教育处（组）推荐意见及负责人签字、盖章的申请材料，国内不予终审。教育处（组）推荐意见：教育处（组）盖章：负责人签字：日期：国内专家评审意见□入选□不入选评审意见：专家签字：日期：-6-
