DRG付费方式下病例入组失败的原因与对策分析 VIP免费

2023/12（上）总第424期DRG是疾病诊断相关组（DiagnosisRelatedGroups）的简称，从本质上来说是一种病例组合分类方案，是根据住院患者的个人实际情况，将临床表现、医疗资源等方面相似的患者依次划分到各个诊断组从而开展相关管理与医保支付的一种管理工具。随着DRG付费方式的大力宣传与推广，医院在进行自身医保结算清单质控能力衡量的过程当中，入组率不仅是其重要的指标之一，也是DRG付费的重要数据来源[1]。对此，医保部门通过单列DRG组的管理不断对入组失败病例进行深入审核，以此来重构付权重比，制定相应的付费标准。本研究整理了某市某三甲医院的DRG实际付费后所有出院患者的医保结算清单，对入组失败病例原因进行深入分析，针对现阶段遇到的问题，提出针对性的优化策略，以提升DRG付费的入组率，从而为后续DRG付费实践提供相应的参考[2]。一、资料来源与研究方法（一）资料来源。本研究数据取自某市DRG付费试点三甲医院在2021年10月30日至2022年6月30日期间上传到市医保部门信息系统的结算清单，总计48680份，筛选入组失败病例，然后对其进行分析。研究过程中的数据资料齐全，具有一定的可靠性。（二）研究方法。首先，提取在上述时间段入组失败的病例。然后，根据国家医保局及本地区的相关规章管理条例，对某三甲医院系统中病例的手术、诊断、操作信息进行一一对比。最后，对造成入组失败的原因进行总结与分类。二、结果与分析（一）构成情况。在所规定的时间范围内，该医院向医保信息系统上传了48680份医保结算清单，其中入组失败为472份，入组失败率为0.97%。通过对比分析后发现DRG付费入组失败的主要原因有：第一，该市在进行DRG分组方案时，有207例病案没有被完全覆盖到，占比43.9%；第二，在开展诊断或在进行手术时由于选择错误从而造成入组失败的有187例，占比39.6%；第三，在进行诊断或手术没有达到效果的有16例，占比3.4%；第四，在诊断或手术编码时出现错误的有62例，占比13.1%。（二）现行DRG分组方案暂未覆盖。目前，该市现行的DRG分组方案之中，由于分组方案没有被覆盖或者操作进而出现入组失败的有207例，占据入组失败清单总数的43.9%。在当前该市所采用的分组方案之中，主要操作“96.7201呼吸机治疗[≥96h]”包含在“MDCA先期分组疾病及相关操作”“AH1有创呼吸机支持≥96h或ECMO或全人工心脏移植术”分组之中。在DRG付费分组中，气管切开手术治疗是其前提条件，但是实际操作不仅如此，也包含了气管内插管使用呼吸机实施治疗的病例。由于主要操作中的信息不完整，使得气管内插管使用呼吸机的病例在DRG入组时，会由于没有满足前提条件从而显示为入组失败。“96.7201呼吸机治疗[≥96h]”这一主要操作在DRG分组之中，其匹配的主要手术为“MDCF循环系统疾病及功能障碍”，因此对于重症肺炎等这类呼吸疾病的主要诊断也会显示为无法正常匹配。主要手术“38.5900ｘ003大隐静脉主干激光闭合术”在DRG分组中划分在“MDCP新生儿及其他围产期新生儿疾病”“MDCV创伤、中毒及药物毒性反应”之中，但是该手术同样会出现在“MDCF循环系统疾病及功能障碍”DRG付费方式下病例入组失败的原因与对策分析文/南平市第一医院商云清【摘要】文章针对某三甲医院在DRG支付体系下的医保结算清单入组失败病例的原因进行深入分析，通过提取某三甲医院上传至医保部门相关线上系统中的结算清单病例，并通过与原有的病案进行对比，由此得出DRG付费的关键是医保结算清单数据，导致病例入组失败的原因主要有DRG分组方案不完善、病案培训及质控不到位、信息化水平有待提升等，并提出了针对性措施，以期为相关实践提供借鉴。【关键词】DRG系统；病案首页；质控逻辑页第113经验交流Exchangeofexperience2023/12（上）总第424期这一疾病之中，这就造成了相关疾病的治疗操作难以正常入组。此外，国家医保办的诊断编码由于一直呈现动态变化，且进行更新时会停用过往使用的部分编码，使得该部分疾病没有编码可用，在这样的情况下也会显示为入组失败[3]。（三）主要诊断/主要手术选择错误。在提取出的入组失败病例信息中，因主要诊断/主要手术选择错误，导致入组时诊断和手术不匹配，进而出现入组失...