第1页共17页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第1页共17页特种设备使用单位安全检查项目表使用单位(公章):检查日期:检查项目检查项目编号检查内容检查结果(是或否)处理情况机构及制度1是否建立安全管理机构或专兼职管理人员是□否□2是否按规定建立安全管理制度和岗位安全责任制度是□否□3是否建立事故应急措施、救援预案并有演练记录是□否□设备档案4是否建立设备档案,是否齐全,保管是否良好是□否□5检查设备的定期检验报告是否在有效期内,检验报告中所提出的问题是否整改是□否□6检查的设备是否按规定进行日常维护保养并有记录是□否□人员档案7检查安全管理人员和作业人员证件是否在有效期内是□否□8是否有特种设备作业人员培训记录是□否□第2页共17页第1页共17页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第2页共17页特种设备使用单位现场检查项目续表检查项目检查项目编号检查内容检查结果(是或否)处理情况作业人员9现场作业人员是否具有有效证件是□否□合格标志及警示标记10是否有安全检验合格标志,并按规定固定在设备的显著位置,是否在检验有效期内是□否□11安全注意事项和警示标志是否置于易于为乘客注意的显著位置是□否□安全装置12安全装置是否可靠有效是□否□13安全装置是否进行效验,是否有有效的检定证书或标记是□否□14是否按规定装有相关保护装置和报警装置是□否□15是否按规定进行了定期检查和试验,是否有记录是□否□运行维保情况16是否进行定期维修保养是□否□17是否有运行、维保记录,记录是否与实际相符是□否□18维保周期是否符合规定是□否□第3页共17页第2页共17页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为径,学海无涯苦作舟页码:第3页共17页检查人(签字):单位法人(签字/盖章):特种设备生产单位安全检查项目表生产单位(公章)检查日期