深圳市建设工程(市政类)规划许可申请表申请单位(人)法定代表人身份证号申请事项(在相应事项后打√)方案设计□扩初设计□核发《建设工程规划许可证》□委托代理人联系电话身份证号通讯地址邮证编码项目名称计划立项批文编号立项规模项目地点土地合同(用地批复)编号注(1)设计单位及勘查设计证书编号《建设用地规划许可证》编号(注1)扩初(或方案)设计审查意见书编号(注2)申请事项□新建工程□扩建、改建工程□临时建设工程□变更□遗失补发□延期一、项目情况摘要(请按工程类型填写相应栏目)道路工程道路等级位置坐标里程(米)路面结构道路宽度(米)绿化带宽度工程投资(万元)起点终点左右X-Y-X-Y-地道、天桥工程地道(天桥)型式通道主体位置坐标净空(米)净宽(米)出入口数(个)工程投资(万元)起点终点X-Y-X-Y-立交、桥梁工程立交型式通道主体位置坐标总长度(米)桥梁结构占地面积(平方米)绿化面积(平方米)工程投资(万元)起点(或交叉路名之一)终点(或交叉路名之二)路口道路名称路口位置坐标荷载等级路口宽度(米)路缘半径(米)路中路口X-Y-X-Y-市政管线工程管线名称起点位置终点位置总长度管径或端面尺寸(MM)管材或断面结构工程投资(万元)市政设施(注3)工程总规模工程总用地面积(平方米)工程投资(万元)二、申请单位需要补充说明的事项:申请人承诺:本表填报的内容及提交的所有材料的原件或复印件及其内容是真实的
如因虚假而引致的法律责任,概由申请人承担,与审批(或核准)机关无关
若有书面材料需通知申请人,可按本表填写的通讯地址邮寄送达
申请单位(人)(签章):法定代表人:年月日注:1、除路口工程外,其它工程该栏内容没有时可不填
2、栏内容方案报建时不填;路口项目不填
3、以建筑物为主的市政设施工程,填写《深圳市建设工程(建筑类)规划许可申请表》第2页共3页编号:时间:2021年x月x日书山有路勤为