第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共10页省外设计企业进琼单项备案申请表企业名称：填表日期：年月日海南省住房和城乡建设厅制第2页共10页第1页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共10页企业法定代表人声明本人郑重声明：本企业填报的及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请单项备案提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。企业法定代表人：（签名）（公章）年月日第3页共10页第2页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共10页一、企业情况企业名称营业执照证号法定代表人职务移动电话技术负责人职务职称企业资质资质证书有效期单位出图章（资质章）印模进琼分支机构名称营业执照证号进琼分支机构备案日期进琼分支机构备案手册有效期《进琼分支机构备案手册》备案范围进琼分支机构负责人职务移动电话本项目负责人本项目技术负责人姓名移动电话姓名移动电话年龄照片年龄照片注册执业资格注册执业资格注册编号注册编号第4页共10页第3页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共10页职称职称身份证号身份证号二、拟承接工程项目情况第5页共10页第4页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第5页共10页建设项目名称项目地址单项合同设计费（万元），折合元/㎡项目总投资（万元）建设单位名称联系人电话承担设计范围建设项目规模工程类别工程设计等级层数建筑面积（㎡）高度（厂房、仓库跨度）（m）规模拟采用的建筑节能专项技术及应用可再生能源情况：设计合同签订日期设计图纸交付日期承接方式直接委托□公开招标□邀请招标□其他□是否进入招投标交易中心项目招投标情况招标代理机构名称代理机构资质等级招标时间中标书编号中标日期中标承包价招投标备案（见证）部门第6页共10页第5页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第6页共10页三、派驻本项目的专业技术人员序号姓名职称（注明专业）从事专业职务勘察设计工龄身份证号码12345678910111213141516171819第7页共10页第6页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第7页共10页20四、本项目注册执业人员第8页共10页第7页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第8页共10页序号姓名年龄职称（注明专业）注册类别及等级执业印章号身份证号码以上注册执业人员印模：第9页共10页第8页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第9页共10页五、企业申请意见及建设行政主管部门审查意见企业申请单项备案意见（公章）法定代表人：（签章）年月日项目所在地建设行政主管部门审查意见（公章）年月日备注第10页共10页第9页共10页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第10页共10页
