第1页共212页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第1页共212页上海中山医院2015年三甲评审护理部工作制度1.管理制度1.1护理部工作制度（2015.10.10修定）护理部工作制度一、在院长、分管副院长的领导下，负责全院护理管理工作。根据医院工作计划，制定全院护理工作计划并组织实施、考核、总结。二、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规、各级各类护理人员岗位职责、考核标准并组织实施考核。三、健全完善的领导体系，实行护理部—科护士长（督导）--护士长三级管理。建立全员护理质量改进网络，组织护理质量检查、反馈分析、追踪评价、持续改进，提高护理质量。四、深入科室了解护理工作中存在的问题，提出改进办法。对突发事件、危重患者的护理、抢救工作进行指导与协调。督促、检查、评价全院日常化护理质量及护理管理工作，提出改进措施和意见，并进行相关的质量管理培训。五、合理计划和调配使用护理人员，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。关心护士的思想、工作和生活，协助解决实际问题，充分调动积极性。六、制定在职人员培训计划，实施护理人员教育与业务技术训练考核，提高护理管理人员和护士的整体素质。并提出调动、晋升、任免、奖惩意见。七、组织全院护理教学和科研工作以及护理新技术的推广。第2页共212页第1页共212页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第2页共212页1.2护士质量管理制度（2015.10.10制定）护理质量管理制度一、护理质量管理工作在分管护理院长的领导下开展。二、护理部设专人负责全院护理质量监控。建立与完善护理质量考核标准。三、组织成立护理质量安全管理委员会，履行职责确保护理质量持续改进。年有计划、季有重点开展护理质量管理工作。四、建立质量追溯机制，定期与不定期组织全院护理质量重点抽查及全面检查，对护理质量标准进行效果评价，提出护理质量改进方案。五、注重重点环节管理，针对护理质量存在问题进行缺陷分析，定期召开质量反馈会，并有记录。六、制定护理应急预案与处理程序。七、护理部及时跟踪护理质量监控工作，并做好年终总结。第3页共212页第2页共212页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第3页共212页1.3请示报告制度（2015.08修订）请示报告制度凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。一、遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时。二、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。三、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。四、发生医疗事故或严重差错时。五、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。六、发现成批药品失效或变质时。七、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。八、重大经济开支。九、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。十、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。十一、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。十二、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。十三、丢失重要机密文件时。十四、职工发生打架斗殴或社会上发生冲突时。第4页共212页第3页共212页编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第4页共212页1．4护士岗位管理制度（2015.10.10制定）护士岗位管理制度为加强医院护士科学管理，促进护理队伍的稳定与健康发展，扎实推进我院护士岗位管理工作的实施，依据《护士条例》、《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》（卫医政发【2012】30号）、及卫生厅优质护理服务相关文件要求，结合我院工作实际，制定本制度。一护理岗位设置（附表：莆田市第一医院护理岗位设置名录）（一）按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，提高管理效率。（二）护理岗位分为护理管理岗位，临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位是从事医院护理管理工作的岗位；临床护理岗位是护士为患者提供直接护理服务的岗位；其他护理岗位是护士为患者提供非直接护理服务的岗位。（三）护...
