难治性精神分裂症的诊断和治疗精神分裂症是以思维、情感、行为等方面的障碍以及精神活动的不协调为主要表现的一组精神病，是一种极其严重且愈后不良的重性精神疾病。目前发现有30%~60%的精神分裂症患者对药物治疗无效或仅有部分效应［1］，以致迁延为难治性精神分裂症。因而，难治性精神分裂症的诊断和治疗问题，便成为当今精神医学临床工作所关注的重点和热点问题。1难治性精神分裂症的诊断在临床精神医学领域，由于精神分裂症的诊断标准不同，对抗精神病药物治疗疗效的评估方法的不同，至今仍没有一个适合所有难治性精神分裂症的描述性定义，治疗有效与治疗无效之间难以划出严格的界限，什么样的反应才算有效，不同医院、不同医生有各自不同的理解。目前，国内外比较公认的、影响较大的是Kanel996年创建的难治性精神分裂症的定义：①过去5年对3种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物（3种药物至少有2种化学结构是不同的）治疗反应不良；②患者不能耐受抗精神病药物的不良反应；③即使有充分的维持治疗或预防治疗，患者仍然复发或恶化［2，3］。国内舒良［4］的观念为：病程至少5年，用3种抗精神病药物（3种中至少有2种化学结构不同）足量、足疗程治疗。汪志良［5］等认为：病程至少2年，用3种抗精神病药物，剂量相当于氯丙嗪600〜800mg/d，疗程＞12周。刘铁榜［6］等认为：病程至少6年，用2种不同化学结构的药物，剂量方面强调是否达到有效血药浓度，是否常规有效治疗剂量，疗程＞12周。王连仲［7］等认为：病程在3〜5年，用3种以上抗精神病药物，其中必须包括氯氮平，剂量相当于氯丙嗪450〜600mg/d，疗程＞2个月。张民明圆】8］认为：PANSS量表分＞60分；还有以BPRS量表分N35分或SANS量表分＞60分为标准者。以上各标准中对病程、治疗周期的要求有较大差异，在疗效的评定上必然大相径庭。为便于临床操作，应尽快制定统一的难治性精神分裂症的诊断标准。2难治性精神分裂症的治疗2.1对难治性精神分裂症的再认定对于已经用3种抗精神病药物治疗无效的精神分裂症患者，进行重新评估是必要的，这包括：①全面复习病史，进一步明确诊断，排除误诊，确定有无共病。②复习既往用药史，有无用药不合理的现象，如药物选择不当，没有针对靶症状；用药剂量不足或加药过慢，没有达到有效的治疗剂量；用药剂量过高或加药过快，病人难以忍受；换药过频，治疗时间不充分。③是否存在影响疗效的因素，如服药依从性茶、伴发躯体疾病、过多合并用药、大量吸烟、体重因素等。④识别与精神症状相混淆的药物副反应，如淡漠迟钝、静坐不能、药源性谵妄状态等。⑤必要时作停药试验，以显露疾病的原形,排除药源性精神障碍。停药后可出现3种结果：a.病情好转，可能是消除了药物毒副反应之故，宜继续观察；b.病情无变化，表明药物治疗作用不大；c.病情恶化，说明治疗有效，应恢复用药，并加大剂量。通过全面的梳理和评估，重新审定诊断，排除人为的无效因素，以便选择合理的治疗方案。2.2药物治疗2.2.1经典抗精神病药物治疗难治性精神分裂症的治疗是精神科临床中的一大难题，经典抗精神病药物往往疗效不佳。也有研究认为，经典抗精神病药物对阳性症状改善作用相对较好，在大剂量时与第二代抗精神病药疗效相当［9］，但由于其副作用多，患者依从性差，临床使用受到限制。可采用增大剂量、换药治疗的方法提高疗效。增大剂量：用某药物有轻度改善，可能加大剂量会有良好反应，特别是对有敌对或攻击行为者，选用大剂量、低效价、低锥体外系反应、镇静作用强的抗精神病药物，效果较好；换药治疗：临床工作中不少患者对一种传统抗精神病药疗效欠佳时，可通过换用化学结构不同的另一种传统抗精神病药治疗来获得缓解。2.2.2非经典抗精神病药物治疗2.2.2.1氯氮平氯氮平是非典型抗精神病药物的代表。目前国内外一致认为，氯氮平是治疗难治性精神分裂症疗效最为肯定的抗精神病药［10］，可使30%~60%既往治疗无效的患者获显著的临床改善。在中国，氯氮平仍广泛使用，用于约25%~60%的分裂症患者。氯氮平的主要药理特点为D1、5-HT2受体的阻滞作用明显大于D2受体的阻断，同时有较强D3、D4、5-HT2A、5-HT2C受体拮抗作用和抗胆碱...
