慢性胰腺炎病历模板VIP免费

入院记录姓名：XX职业：居民性别：男年龄：岁婚姻：已婚民族：汉族工作单位：住址：供史者：患者本人可靠程度：（可靠）出生地：入院时间：记录时间：病史主诉：反复腹痛、腹泻、消瘦、口干2月余现病史：患者缘于2月前无明显诱因下出现腹痛不适，主要位于中上腹部，为阵发性胀痛，餐后加重，伴有腹泻，每日解黄色稀便3-4次，无果冻样物及脓血便粘附，无恶臭，无反酸、暧气、恶心、呕吐、呕血、黑便、黄染等不适，XX时间就诊于XX医院，胸部+全腹部CT平扫提示：胸部CT平扫未见明显实质性病变，请结合临床。胰腺多发钙化，建议增强检查；后腹膜脂肪增多症。腹部彩超提示：脂肪肝；双肾结晶；前列腺增生伴钙化。电子胃镜提示：浅表性胃炎伴糜烂。上腹部增强CT提示：1.慢性胰腺炎，胰腺广泛钙化，随访；请结合临床。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、男性肿瘤12项、乙肝五项、免疫三项等均未见明显异常。诊断考虑为“慢性胰腺炎”。予以抑酸、补液等对症治疗后（具体用药不详），腹痛腹泻症状有所改善，大便基本成形，但逐渐出现消瘦及口干症状，自诉体重减轻，今日为求进一步明确诊治遂来我院就诊，故拟"慢性胰腺炎"收住我科，病程中患者无大小便失禁、意识障碍，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸闷、心悸、气促，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，精神食欲可，睡眠一般，小便基本正常，大便如上所述，近期体重明显下降。既往史：有“高血压病（3级，极高危）”病史5余年，长期口服“xx”降压治疗，血压控制可。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认“冠心病、糖尿病、高脂血症”等慢性病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于xx,久居于本地，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史，无放射物、毒物接触史;无毒品接触史;无吸烟史;无饮酒史;无冶游史。婚育史：患者已婚已育，家庭关系和睦，爱人及子女体健。家族史：否认有家族性、遗传性疾病史及类似患者存在。体格检查体温：36.6°C,脉搏：71次/分，呼吸：20次/分，血压：108/72mmHg身高：172cm,体重：66kg，体表面积：1.77m?,体重指数：21.07kg/m2一般情况：神志清楚，精神尚可，正常面容，表情自然，发育正常，营养良好，匀称，步入病房，自动体位，查体合作，语言正常，声音洪亮，对答切题。皮肤粘膜：全身皮肤粘膜，未见皮下出血点，未见皮疹，无肝掌，未见蜘蛛痣。皮肤有弹性，未见明显水肿。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大及压痛。头部：正常，无畸形，五官端正，头发乌黑，浓密。眼部：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无浮肿、下垂及闭合不全，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3mm，对光灵敏，眼球活动自如，视力粗测正常。耳部：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，听力左：正常，右：正常乳突无压痛。鼻部：外形正常无畸形，无鼻翼煽动，双侧鼻腔通畅，无异常分泌物及出血，鼻甲不肥大，鼻中隔不偏曲，各鼻窦区无压痛，嗅觉粗测正常。口腔：无异味，口唇无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，无龋齿，无义齿，无缺齿，无残根,牙龈无红肿疼痛，无溢脓，无出血，无铅线，无炎症，无增生，舌体运动灵活，口腔无异常，扁桃体无肿大，咽部无充血水肿，咽反射正常。颈部：颈软，无抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉搏动正常,未闻及明显血管杂音，气管居中,甲状腺正常，未触及明显震颤，未见包块。胸部：胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛，肋间隙变宽，胸壁静脉无扩张。双侧乳房对称，无异常。肺脏：视诊呼吸正常，频率20次/分，胸式呼吸。触诊呼吸动度两侧对称，语颤正常两侧对称，未触及胸膜摩擦感。叩诊双肺叩诊呈清音，右侧肺下界位于右侧锁骨中线平第6肋间，腋中线上平第8肋间，肩胛线上平第10肋间，左侧肺下界位于左侧锁骨中线平第6肋间，腋中线上平第8肋间，肩胛线上平第10肋间。移动度：左侧7cm右侧8cm。听诊两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。语音传导两侧对称心脏：视诊心前区无隆起，心尖搏动正常。触诊心尖搏动有力，位于左侧锁骨中线内0.8cm,未触及震颤，心包摩擦感未触及。叩诊心界正常，心脏相对浊音界如下右侧（cm）肋间左侧（...