医院感染监测和报告制度为掌握本院医院感染发病率，了解高危人群、高发感染部位等医院感染及其危险因素，了解细菌耐药性及病原体特点等，及时诊断医院感染病例，分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，采取针对性的预防与控制措施，为医院感染控制提供科学依据。特制订我院医院感染监测和报告制度。一、根据卫生部《医院感染监测规范》和我院工作情况，医院开展全院综合性监测和目标性监测工作。二、各科室设立院感监控小组、兼职监控员，建立健全院内感染病例的监测、登记、报告、分析、反馈系统。三、对全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。四、对重点部位、重点环节、重点人群医院感染情况开展目标性监测工作。五、医院感染病例由临床经治医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，于24小时内报告科室医院感染监控小组负责人及院感科，并填报“医院感染病例报告卡”。六、根据省、市医院感染质量控制中心工作要求，做好医院感染患病率的调查工作。七、血液透析室按相关监测要求做好水处理系统、透析液、透析机、透析器及病人的监测，当疑有污染或严重感染病例时，及时进行监测，当检查结果超过规定标准值时，须立即查找原因，积极整改后再复查。八、对医院感染病原体情况、抗感染药物及其敏感性进行监测。九、当出现医院感染流行趋势时，科室应及时电话报告院感科，同时提供医院感染病例情况的资料，以便及时进行调查处理。科室监控小组负责人应在院感科的指导下，及时组织医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。十、经调查证实发生以下情形时，应于12小时内向县级地方人民政府部门报告，并同时向当地疾病预防控制机构报告:1、5例以上的医院感染暴发。2、由于医院感染暴发直接导致患者死亡。3、由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。十一、经调查证实发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求在2小时内进行报告:1、10例以上的医院感染暴发事件。2、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。3、可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。十二、医院发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告十三、院感科及时对监测资料进行汇总、分析，提出预防控制措施。监测资料妥善归档保存。
