巧jW4"■•"4VV"•■"4第一章医院感染预防与控制工作流程一、医院感染疑似暴发及医院感染暴发处理流程1、医用针头、缝合针2、各类医用锐器，如刀片、手术锯等3、载玻片、二、医院医疗废弃物处置流程1、被病人血液、体液、排泄物污染的物品；2、医疗机构手指的隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的生活垃圾；3、使用后的一次性医疗器具、血袋、废弃钢板；4、病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液（需蒸汽灭菌）等每日由后勤（保洁人员）按指定路线负责收集与运送损伤性废物感染性废物病理性废物药物性废物化学性废物三、医院感染病例监测流程四、环境卫生学、消毒灭菌效果监测流程图五、医院感染知识培训流程六、医护人员职业暴露处理与报告工作流程第二章医院感染管理各项制度一、******医院感染管理委员会工作制度1、根据国家及各级卫生行政管理部门制定的医院感染管理相关的法律、法规、行业规范及技术规范、标准等要求，及时制订或修改本院医院感染预防和控制的相关规章制度和执行措施。2、负责制订医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，定时对计划的实施情况进行检查和效果评价，并持续改进。3、在医院发生医院感染爆发或流行事件、出现不明原因的传染性疾病、特殊病原体感染等事件时，及时开会进行原因分析，做出决策处理方法。4、对医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素等采取的管理措施，提出合理化的管理方案。5、根据医院感染管理和卫生学要求，参与医院的建筑设计、重点科室改建、扩建的设计与上报省质量控制中心审核。6、定期检查与考核感染办工作开展情况，并提出指导意见。7、根据本省、本院病原体分布特点和耐药现状，配合药事管理委员会，提出本院合理使用抗菌药物的指导意见。8、定期和必要时召开委员会会议，研究解决医院感染管理方面的问题或事件。9、对医院使用的消毒灭菌药械、一次性灭菌医疗用品实行采购前的核证。10、处理医院感染管理的其他事宜。二、******医院感染控制管理总制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染委员会、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民拭和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制订与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。2、医院根据有关规定，制订医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离及医疗废弃物管理等工作程序。3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。4、医院要加强消毒隔离工作，做好手术室、产房、母婴同室、微生物室、化验室、供应室等重点管理部门的医院感染管理与监测工作。5、医院感染管理部门参与抗菌药物合理使用的督导，对临床科室抗菌药物使用率、菌检率、清洁切口抗菌药物使用情况等进行统计。6、应当按照《医疗废弃物管理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废弃物进行管理，并有医疗废弃物的流失、泄露、扩散、和意外事故的应急预案和执行措施。7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。8、医院应对医院感染爆发和突发事件的发生有应急预案，能有效控制事件的发展。10、医院应对医院感染控制持续改进。三、******医院感染办工作制度1、在分管院长及医院感染委员会的领导下，开展医院感染管理工作。2、负责拟定医院感染管理工作规划及年、月工作计划，提交感染委员会审定后，组织实施。负责拟定全院各科室医院感染管理制度，并督促执行。3、每季度组织对院感管理重点部门进行坏境卫生学监测，对灭菌物品、消毒灭菌剂、灭菌效果监测结果进行总结、分析与评估，加强对风险因素的评估与监测。4、每月对全院医院感染管理进行综合质量考核，并将考核结果与科室绩效挂钩。5、对消毒灭菌设施，定期督导监测。6、经常深入科室了解情况，协调院科之间医院感染管理各项工作，发现问题及时解决。7、对医院感染爆发或流行进行时，在...
