骨与关节感染1.急性血源性骨髓炎（1）病因、病理（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗2•化脓性关节炎（1）病因（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗3.骨与关节结核概论4.脊柱结核（1）临床表现（2）辅助检查（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗5.髋关节结核（1）临床表现（2）辅助检查（3）治疗第一节急性血源性骨髓炎一、病因、病理1.病因最常见致病菌金黄色葡萄球菌其次：乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、流感嗜血杆菌和产气荚膜杆菌、肺炎球菌和白色葡萄球菌。致病菌经过血源性播散。先有身体其他部位的感染性病灶——皮肤或黏膜处，如疖、痈、扁桃体炎和中耳炎。原发病灶处理不当或机体抵抗力下降时，细菌进入血液循环发生菌血症或诱发脓毒症。菌栓进入骨营养动脉后往往受阻于长骨干骺端的毛细血管内。好发部位儿童长骨干骺端。为什么？答：儿童骨骺板附近的微小终末动脉与毛细血管往往更为弯曲而成为血管袢，该处血流丰富而流动缓慢——细菌更易沉积。2.病理脓肿依局部阻力大小而向不同方向蔓延:①脓肿向骨干髓腔蔓延；②脓液突破干骺端的皮质骨，穿入骨膜下形成骨膜下脓肿，或穿破骨膜、软组织、皮肤，排出体外成为窦道；③穿入关节。骨质破坏与死骨形成。后期有新生骨，成为骨性包壳。二、临床表现儿童多见，常有外伤史。最多见于：股骨下段和胫骨上段，其次为肱骨与髂骨。自然病程3〜4周。1.全身症状起病急骤，有寒战，高热。儿童烦躁不安、呕吐与惊厥，严重者可发生昏迷或感染性休克。2.局部表现早期患区剧痛，肢体半屈曲状，周围肌肉痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动活动，局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。数天后可出现局部水肿，压痛更加明显，说明已形成骨膜下脓肿。脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，此时疼痛反可减轻，但局部红、肿、热、压痛却更为明显，严重时可发生病理性骨折。自然病程3〜4周，脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，脓肿可穿破皮肤形成窦道，病变转入慢性阶段。部分病例致病菌毒性较低，特别是白色葡萄球菌所致的骨髓炎，临床表现不典型，缺乏高热和中毒性症状，体征也较轻。三、早期诊断一一诊断依据：①全身中毒症状，高热寒战，局部持续性剧痛，长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体，局部深压痛；②白细胞总数增高，中性粒细胞增高，血培养阳性；③X线两周左右万有变化（对比：股骨头坏死是2个月）；④MRI——具有早期诊断价值；⑤分层穿刺一一见脓液和炎性分泌物。［补充】局部分层穿刺一一可确诊四、鉴别诊断（了解）疾病症状辅助检查蜂窝织炎和深部脓肿①全身症状不一样：急性骨髓炎毒血症症状重；②部位不一样：急性骨髓炎好发于干骺端，而蜂窝织炎与脓肿则不常见于此处；③体征不一样：急性骨髓炎疼痛剧烈，但压痛部位深，表面红肿不明显，出现症状与体征分离现象。而软组织感染则局部炎性表现明显MRI风湿病与化脓性关节炎儿童类风湿关节炎发热常与一过性斑丘疹和多形红斑冋时发生和消退，且肝、脾、淋巴结多肿大局部穿刺骨肉瘤和尤因(Ewing)肉瘤也可有肿瘤性发热。起病不急骤，部位以骨干居多，特别是尤因肉瘤,早期不会妨碍邻近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块活组织检杳五、治疗(1)药物早期/联合/大剂量(足量)抗生素特殊!致病菌大都为溶血性金黄色葡萄球菌选用：①针对G+球菌②广谱治疗结果评估下一步①在X线片改变出现前，全身及局部症状消失最好的结果抗生素连续使用3〜6周，不需手术②出现X线片改变后，全身及局部症状消失脓肿已被控制，有被吸收的可能③全身症状消退，但局部症状加剧抗生素不能消灭脓肿手术引流④全身和局部症状均不消退对抗生素具有耐药性、有骨脓肿形成或产生迁徙性脓肿(2)手术1)目的：引流脓液，减少毒血症；阻止其转变为慢性骨髓炎。2)时机：宜早，最好在抗生素治疗后48〜72小时仍不能控制症状时。也有主张提前为36小时。3)方法：在压痛最明显处行骨皮质钻孔引流，或开窗减压冲洗。(3)全身辅助：间断补给少量新鲜血液以增加患者抵抗力。(4)局部辅助：患肢做皮肤牵引或石膏托固定一一止痛、防止关节挛缩畸形和病理性骨折。【急性化脓性骨髓炎】原创记忆口诀早期诊断选核磁，明确病因需穿刺。抗...
