病例分享郑大一附院ICU孙荣青李菲菲第一页，共二十七页。患者，男，47岁，于2022-8-21日入院主诉：外伤后意识障碍一天。查体：嗜睡，瞳孔对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，右侧肢体肌力差，双侧巴氏征阳性。既往史：高血压史20年，糖尿病史12年，平时皮下注射胰岛素，血糖控制7-9mmol/LCT：脑挫裂伤，左侧脑出血，蛛网膜下腔出血，肺挫裂伤，双侧胸腔积液。病情介绍第二页，共二十七页。血常规：WBC14.2*109/L，RBC3.5*109/L,HB103g/L,PLT175*109/L,中性88%肝功能：ALT82u/L,AST66u/L,TP70g/L,ALB43g/L,GLO286/L,TI15μmol/L。肾功能：BUN8.6mmol/L,CR104.9μmol/L凝血功能：PT13:00s,APTT35S,TT14.6S,FIB36.46g/L血糖：19mmol/L病情介绍-实验室检查第三页，共二十七页。入院及入ICU诊断：1.多发伤：脑挫裂伤蛛网膜下腔出血肺挫裂伤双侧肋骨骨折2.2型糖尿病3.高血压3级极高危病情介绍----诊断第四页，共二十七页。入院后给予脱水降颅压，营养神经保护脑细胞治疗。抗感染，止咳化痰，胃粘膜保护剂预防应激性溃疡。稳定血糖血压及生命体征。对营养状态评估，制定营养方案。第一阶段治疗(1)〔8-21至8-23〕第五页，共二十七页。6营养风险筛查〔NRS2002〕A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者过去3个月体重下降吗？–患者过去1周内有摄食减少吗？–患者有严重疾病〔如ICU接受治疗〕？以上任一问题答复“是〞那么直接进入营养状态评分。本患者入院时应归属：患者有严重疾病，接受ICU治疗，进入步骤B。入院时为患者进行营养风险筛查第六页，共二十七页。7营养受损状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失>5%在之前的一周中摄入量为正常的50%—75%轻度（1分）臀部骨折慢性疾病伴随着急性的并发症肝硬化COPD长期血透糖尿病肿瘤中度（2分）2个月体重丢失>5%BMI18.5-20.5及一般状况差在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手术中风应激状况血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失>5%（>15%3个月）BMI<18.5及一般状况差在之前的一周摄入量为正常的0—25%重度（3分）头部损伤骨髓移植ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄：如果≥70岁者，加1分本例患者入院时营养状态总分=0+3+0=3分B.营养筛选复筛表(N-2)第七页，共二十七页。8〔1〕总评分≥3分〔或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者〕说明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。〔2〕总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。〔3〕如患者方案进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值〔2分〕评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持〔≥3分〕。〔1〕总评分≥3分〔或胸水、腹水、水肿且血清蛋白＜35g/L者〕说明患者有营养不良或有营养风险，即应该使用营养支持。〔2〕总评分＜3分：每周复查营养评定。以后复查的结果如果≥3分，即进入营养支持程序。〔3〕如患者方案进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值〔2分〕评分，并最终按新总评分决定是否需要营养支持〔≥3分〕。虽然入院时的营养不良状态评估为正常，但通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险〔总分=3分〕，需及时进行营养支持治疗营养状态评分结果与营养风险的关系第八页，共二十七页。第一阶段治疗〔2〕第九页，共二十七页。更换肠内营养制剂康全力2000ml鼻饲：血糖控制良好，胰岛素用量减少。血糖稳定后血压渐平稳，硝普钠及乌拉地尔逐渐减量至停用，改为口服厄贝沙坦。第二阶段治疗第十页，共二十七页。血糖波动8-218-228-238-248-258-268-27第十一页，共二十七页。白蛋白及前白蛋白变化第十二页，共二十七页。8---31停用静脉降压药物，改为口服9—1体温降至正常，肺部感染控制9----2神志转清，患侧肌力好转9----8病情稳定，转出ICU病房整个治疗过程，白蛋白根本正常，无营养不良状态病情介绍—结果第十三页，共二...
