ECCM心脑血管急症——研究生教材VIP免费

第十三章心脑血管急症第一页，共四十三页。contentcontent第二页，共四十三页。1.11.1概念概念————冠心病认识史上的冠心病认识史上的重大进步重大进步ACS：STEMI、NSTEMI、UAACS共同的病理生理学：冠状动脉粥样硬化板块破裂〔rupture〕或糜烂〔erosion〕，继发完全或不完全闭塞性血栓形成。在决定急性缺血是否发生方面，斑块的易损性和致血栓形成的倾向比斑块本身的大小和狭窄程度更为重要。3种组织学亚型高度疑心为易损斑块——薄帽纤维粥样硬化；富含糖蛋白基质或炎症导致内皮受侵蚀和血栓形成；钙化结节斑块。第三页，共四十三页。1.21.2危险评分与风险分层危险评分与风险分层————成成功与挑战功与挑战CRUSADE评分：仅限于NSTEACS患者的出血风险评估PURSUIT危险评分：适于预测NSTEACS患者30d死亡风险，且评分的上下与冠状动脉病变的严重程度呈负相关Grace评分：适于各类ACS，对5年远期死亡风险预测强级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8第四页，共四十三页。手工计算——GRACE评分入院〔院内〕年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分Killip分级得分危险因素得分<300<500<80580-0.391Ⅰ0入院时心脏骤停3930-39850-69380-99530.4-0.794Ⅱ20心电图ST段改变2840-492570-899100-119430.8-1.197Ⅲ39心肌坏死标志物升高1450-594190-10915120-139341.2-1.5910Ⅳ5960-6958110-14924140-159241.6-1.991370-7975150-19938160-199102.0-3.992180-8991≥20046≥2000≥428≥90100危险级别GRACE评分院内死亡风险(%)低危≤108<1中危109-1401-3高危>140>3EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.手工计算得分最终确定死亡风险第五页，共四十三页。GRACE评分入院〔出院后6个月〕手工计算得分最终确定死亡风险年龄(岁）得分心率(次/min)得分收缩压(mmHg)得分肌酐(mg/dL)得分危险因素得分<300<500<80240-0.391充血性心力衰竭病史2430-39050-69380-99220.4-0.793住院期间未行PCI1440-491870-899100-119180.8-1.195心肌梗死既往史1250-593690-10914120-139141.2-1.597ST段压低1160-6955110-14923140-159101.6-1.999心肌坏死标志物升高1570-7973150-19935160-19942.0-3.991580-8991≥20043≥2000≥420≥90100危险级别GRACE评分出院后6个月死亡风险(%)低危≤88<3中危89-1183-8高危>118>8EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.第六页，共四十三页。1.31.3治疗策略的演变与思考治疗策略的演变与思考再灌注——曲折但充满希望溶栓静脉溶栓的再通率仅60%-80%，且再通后仍有剩余狭窄仅30%-55%患者溶栓后冠状动脉内血流到达TIMI4级，且其中还有23%无有效的心肌灌注临床上15%-30%的患者溶栓后发生心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞局部患者因溶栓禁忌证而不能接受溶栓治疗0.5%-1.5%的危及生命的出血并发症第七页，共四十三页。1.31.3治疗策略的演变与思考治疗策略的演变与思考再灌注——曲折但充满希望急诊PCI时机选择STEMI尽早PCINSTEAMI/UA药物治疗仍有缺血发作的，立即或早期PCISTEMI就地溶栓或转运PCI的选择PCI相对溶栓延迟到什么程度，益处会丧失？溶栓与PCI两种灌注策略如何有效联合？第八页，共四十三页。1.31.3治疗策略的演变与思考治疗策略的演变与思考抗血小板——个体化的困难与对策用药后“剩余的血小板活性〞决定了药物的效果，因此“根底状态下的血小板活性〞，及“被药物抑制的活性〞决定类药物效果。前者为假性抵抗：增加剂量后者为真性抵抗：联合或换用其他机制的抗血小板药物抗血小板个体化治疗是未来开展趋势，但尚需进一步研究第九页，共四十三页。1.31.3治疗策略的演变与思考治疗策略的演变与思考机械辅助装置——进展与争议IABP——一项RCT引发的思考对危重症STEMI尤其是STEMI合并心源性休克患者的救治更为重要，但病情较轻的患者并非必要。血栓抽吸——常规还是选择？第十页，共四十三页。1.31.3治疗策略的演变与思考治疗策略的演变与思考新思路的展望心肌细胞再生治疗：骨髓干细胞移植最具潜力...