CAP和HAP的诊治思路VIP免费

CAP和HAP的诊治思路首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所张黎第一页，共一百一十页。三、按发病场所和宿主状态分类(一)社区获得性肺炎〔CAP〕(二)医院获得性肺炎〔HAP〕(三)护理院获得性肺炎〔NHAP〕或〔健康护理相关性肺炎,HCAP〕(四)免疫低下宿主肺炎〔ICAP〕第二页，共一百一十页。•1、细菌性肺炎•2、非典型病原体所致肺炎•3、病毒性肺炎•4、真菌性肺炎•5、其他病原体所致肺炎〔如立克次体、弓形虫、寄生虫等〕二、按病原体分类第三页，共一百一十页。社区获得性肺炎〔communityacquiredpneumonia,CAP)定义：医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎第四页，共一百一十页。病原学细菌、真菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫等均可致CAP，其中以细菌感染最常见。近年来病原体的变迁总体情况和趋势：1肺链比例在下降，但仍是主要病原体2非典型病原体比例在增加，可达40%3流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌是重要病原体，尤其是合并COPD者4酒精中毒、免疫抑制和结构性肺病患者，革兰阴性菌在增加，结构性肺病患者铜绿假单胞菌相当常见5MRSA6新出现的病原体冠状病毒致SARS7耐药菌普遍：肺链第五页，共一百一十页。临床表现•多数起病较急。发热、咳嗽、咳痰、胸痛。•全身病症：有头痛、肌肉酸痛、乏力、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠道病症。•重症患者可有嗜睡、意识障碍、少尿、肾功能衰竭。•体检：急性病容，呼吸浅速，局部有鼻翼搧动。常有不同程度的紫绀和心动过速。肺炎链球菌肺炎常伴口唇单纯疱疹。早期胸部体征可无异常发现或仅有少量湿罗音。随疾病开展，渐出现典型体征。叩诊浊音或实音，听诊湿性罗音。第六页，共一百一十页。实验室和辅助检查•血白细胞总数和中性粒细胞多有升高。老年体弱者白细胞计数可不增高，但中性粒百分比仍高•血沉增快，CRP增高•胸片:边缘模糊的片状或斑片状浸润影。病变累及肺叶或肺段，或肺间质第七页，共一百一十页。诊断临床诊断病原学诊断病情评估第八页，共一百一十页。临床诊断1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病症加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。2.发热，≥38℃3.肺实变体征和(或)湿性罗音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。第九页，共一百一十页。•门诊患者不常规检查•经验治疗无效或疑心常规抗菌治疗不能覆盖的病原体〔如结核〕•住院患者应行痰培养、涂片及血培养•纤维支气管镜：经验治疗无效、免疫低下、疑心特殊感染、无法获得痰标本等•重症患者：做军团菌相关检查病原学诊断第十页，共一百一十页。CAP病情严重程度的评价第十一页，共一百一十页。具备以下情形之一尤其是两种情形并存时，假设条件允许建议住院治疗1.年龄>65岁。2.存在根底疾病或相关因素：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④吸入或易致吸入因素；⑤近1年内因CAP住院史；⑥精神状态改变；⑦脾切除术后状态；⑧慢性酗酒或营养不良。第十二页，共一百一十页。3.体征异常：①呼吸频率>30次/min；②脉搏≥120次/min；③血压<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④体温≥40℃或<35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。第十三页，共一百一十页。4.实验室和影像学异常：①WBC>20×109/L，或<4×109/L，或中性粒细胞计数1×109/L；②呼吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50mmHg；③血肌酐(Scr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④Hb<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%；⑤血浆白蛋白<25g/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和局部凝血活酶时间(PTT)延长、血小板减少；⑦X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。第十四页，共一百一十页。重症肺炎(1)主要标准：①需要...