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病例讨论慢性阻塞性肺部疾病第一页，共二十页。病例特点患者，女，65岁，反复咳嗽、咳痰伴气促5年，加剧6天，于2022.6.21入住我院。缘于入院前5年“受凉〞后出现咳嗽、咳痰，为阵发性咳嗽，痰色白，量中等，不粘，易咳出，伴活动后气促，休息后气促可缓解，无畏寒、发热，无咽痛等不适，就诊当地医院，经治疗后〔具体不祥〕好转。上述病症每年冬春季节好发，每次持续时间长短不等〔累计超过3个月〕。6天前因“受凉〞后上述病症再发，且病症较前加重，痰色黄，量多，轻微活动后即感气促，无发热、浮肿，无夜间阵发性呼吸困难，就诊当地医院，考虑“慢性支气管炎急性发作并肺部感染〞，予“抗感染、抗炎平喘〞〔具体用药不祥〕等治疗后未见明显好转，为进一步诊治，转诊我院。有“高血压病〞病史5年。有吸烟史50年，约20支/天，时机饮酒。其他既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无特殊。第二页，共二十页。病例特点-入院查体T37.0℃，P94次/分，R21次/分，BP105/63mmHg，SpO291%〔吸氧下〕。神志清楚，球结膜稍水肿，双侧触觉语颤对称减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在的干湿性啰音。心率94次/分，律齐。全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。第三页，共二十页。病例特点-辅助检查〔门诊〕6.21血气分析：PH7.253，PaO2156.5mmHg，PaCO277.0mmHg，HCO3－34.3mmol∕L，BE4.8mmol∕L，SaO298.9%。6.21血常规：NEUT%91.1%，NEUT#8.72*109mmol/L，LYM%8.42%。6.21DDi：1.28ug/ml；6.21生化八项：钠127.6mmol∕L，氯80.2mmol∕L。6.21头颅+肺部CT：1.脑肿胀，可疑蛛网膜下腔出血；2.右额叶小片状低密度灶，考虑腔梗；3.肺气肿；4.双肺散在陈旧性病灶。6.21复查头颅CT、床边心脏彩超、凝血四项、肝功能均阴性。第四页，共二十页。病例特点-辅助检查〔住院〕入院后完善相关检查。6.21血气分析：PH7.317，PaO299.2mmHg，PaCO259.6mmHg，HCO3－30.8mmol∕L，BE3.5mmol∕L，SaO296.8%。6.22血气分析：PH7.32，PaO287.3mmHg，PaCO267mmHg，HCO3－34.8mmol∕L，BE6.8mmol∕L，SaO295.3%。尿常规、粪常规、生化全套、痰涂片、痰结核菌涂片、痰培养、输血前普查、心电图等根本正常。第五页，共二十页。入院诊断反复咳嗽、咳痰伴气促5年，每年冬春季节好发，每次持续累计超过3个月。此次发病咳嗽、咳痰病症加剧6天，痰黄，量多。查体肺部可闻及湿啰音，结合血象高。慢性支气管炎急性发作并肺部感染血气分析结果失代偿性呼吸性酸中毒并代谢性碱中毒肺部及头颅CT结果阻塞性肺气肿；蛛网膜下腔出血待排；腔隙性脑梗塞高血压病史高血压病3级（极高危）生化八项结果血电解质紊乱（低钠、低氯血症）第六页，共二十页。治疗一般处理：I级护理，心电、血压、血氧饱和度监测，吸氧，记24小时尿量等。抗菌药物：〔2022年慢性阻塞性肺疾病诊治指南〕使用指针：(1)呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要病症；(2)脓性痰在内的2个必要病症；(3)需要有创或无创机械通气治疗。初始抗菌治疗的建议：对无铜绿假单胞菌危险因素者，主要依据急性加重严重程度、当地耐药状况等选用，病情较重者可用b-内酰胺类／酶抑制剂、第2代头孢菌素类、氟喹诺酮类和第3代头孢菌素类。拉氧头孢+拜复乐第七页，共二十页。治疗支气管扩张剂b2受体冲动剂：特布他林0.5mgbid雾化吸入抗胆碱能药物：异丙托溴铵0.5mgbid雾化吸入茶碱类药物：多索茶碱0.2bidiv-vp糖皮质激素：氢化泼尼松10mgbid雾化吸入呼吸兴奋剂：尼可刹米1.125bidiv-vp其他：化痰、制酸护胃、营养脑神经、纠正水电解质紊乱等治疗。第八页，共二十页。入院第3天入院后第3天，患者出现神志不清，呼之能应，无口吐白沫、大小便失禁、四肢抽搐等。查体：神志呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，约3mm，对光反射存在，球结膜水肿，双肺呼吸音低，双肺可闻及散在的干湿性啰音。心率104次/分，律齐。全腹软，无压痛及反跳痛，双下肢轻度浮肿。患者神志不清的原因？第九页，共二十页。神志不清的原因代谢性脑病：慢性支气管炎患者，此次发病有呼吸衰竭，查体有球结膜水肿。患者有...