第1页，共4页工伤赔偿纠纷仲裁申请书【本文档格式word版——可参考可修改编辑】甲方：**单位或个人乙方：**单位或个人签订日期：**年**月**日签订地点：**省**市**地第2页，共4页工伤赔偿纠纷仲裁申请书申请人：_________________被申请人：_________________法定代表人：_________________案由：工伤待遇争议劳动仲裁请求事项：1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_______________级伤残赔偿金_______________元;2、请求裁决被申请人支付申请人一次性___________级伤残补助金________________元;3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费________________元;4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金_______________元;第3页，共4页5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金________________元;6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_____________元;7、请求裁决被申请人支付申请人护理费_______________元;8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费________________元;9、请求裁决被申请人支付申请人本人第_______________瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计________________元;10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费________________元;11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。事实与理由：_______年_______月_______日______分左右，员工_______________在_______________工作时，不慎_____________当天送入________________医院进行救治，_______年_______月_______日办理了，共住院_______________天。出院诊断为：_________________。_______年_______月_______日_____________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_______年第4页，共4页_______月_______日_____________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别________________。此致_____________仲裁委员会申请人：_________________(签名)_______年_______月_______日如需要——请下载
