机动车环保定期检验申请书机构名称：联系人：联系电话：申请日期：中华人民共和国环境保护部制表1机构基本情况检验机构地址组织机构代码经济类型固定资产（万元）注册资金（万元）成立时间法人电话邮政编码检验场地地址省市（地）区（县）乡（镇）路（街道）号场地面积检验场地联系人电话邮政编码A类□B类□申请机构类别B类升A类□申请检验服务区域序号检测内容标准编号检测线数量申请委托业务范围表2职工概况职工总数（人）考核合格人数（人）高级工程师人数（人）工程师人数（人）助理工程师人数（人）技术员人数（人）技术负责人质量负责人序号姓名性别文化职务所在部门岗位考核年龄所学专业岗位备注程度/职称证书编号表3主要环保检测设备及标准物质配置概况检测设备/标准型号技术指标检定检定有效序号制造单位使用地点备注检测项目/规格检定单位编号物质名称测量范围精确度周期日期说明：变更检测设备，请在“备注”栏注明“变更”字样及原因。表4环保部门评审意见城市环保部门意见单位盖章年月日省级环保部门意见单位盖章年月日说明：向直辖市环保部门提交的申请书，不填写城市环保部门意见。
