合同编号:___________工伤仲裁申请书范本甲方：______________________________________乙方：______________________________________20年月日申请人：被申请人：法定代表人：风险提示：劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。案由：工伤待遇争议劳动仲裁请求事项：1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人_________伤残赔偿金_______元；2、请求裁决被申请人支付申请人一次性________级伤残补助金_______元；3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费____________；4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金__________元；5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金___________；6请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费_______________；7、请求裁决被申请人支付申请人护理费________元；8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费__________元；9、请求裁决被申请人支付申请人本人第________瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_________；10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费__________；11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。事实与理由：年月日左右，员工在作时，不慎当天送入院进行救治，年月日办理了,共住院天。出院诊断为：。年月日力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。年月日动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别。由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向______________劳动仲裁委员会提出申请，请求支持申请人的请求支持申请人的请求。此致_____________劳动争议仲裁委员会_申请人（签名）：________________________年_____月____日风险提示：递交《劳动争议仲裁申请书》的同时，向劳动仲裁委员会递交下列材料：1、申请人为劳动者的，应提交身份证复印件；2、劳动关系相关证明，其它证明材料。3、申请人系用人单位的，交企业法人营业执照复印件加盖公章、组织机构代码证复印件加盖公章、法定代表人身份证明加盖公章。4、有委托代理人的，提交授权委托书。签合同的注意事项如下（使用时请删除）：一、在签订合同以前，经营者必须认真审查对方的真实身份和履约能力。二、审查合同公章与签字人的身份，确保合同是有效的。如果对方公章为法人的分支机构公章或内设机构，应要求其提供所属法人机构的授权书。对方在合同上签公章，并不能保证合同是有效的，还必须保证合同的签字人是对方的法定代表人或经法人授权的经办人。三、签订合同时应当严格审查合同的各项条款，有条件的不妨向专业人员咨询。根据合同诈骗的特点，为了防止对方利用合同条款来弄虚作假，应该严格审查合同各项条款以便使合同权利义务关系规范、明确，便于履行。四、约定违约条款。五、约定争议管辖权条款。六、明确合同签订地。七、约定担保条款（视具体情况而定）。
