××医院持续心排出量监测(PiCCO)知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关脉搏指示的知情同意书。目的是告诉您进行PiCCO的相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次操作有关的任何疑问，决定是否同意进行脉搏指示PiCCO。2.由于已知或未知的原因，任何穿刺置管都有可能：不能达到预期结果；出现并发症，甚至发生死亡等。您有权知道脉搏指示PiCCO的目的、存在的风险等。在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，不会对您施行该项操作。在该操作实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。3.您/家属的主诊医生：经管医生：4.您/家属目前的诊断5.脉搏指示PiCCO需要在局麻+静脉镇痛镇静下进行中心静脉置管和PiCCO导管置入术监测血流动力学，包括以下一种或几种：□锁骨下静脉穿刺置管□颈内静脉穿刺置管□股动脉穿刺置管及PiC-CO监测□其他6.操作者会用通俗易懂的语言向您解释以下内容。6.1脉搏指示PiCCO的性质、目的：PiCCO是德国PULSION公司推出的新一代容量监测仪。该监测仪采用热稀释方法测量单次的心排出量(Cardiacoutput,CO),并通过分析动脉压力波形曲线下面积来获得PiCCO数据，是对重症患者主要血流动力学参数进行检测的一种工具。6.2医生已告知患者及其家属中心静脉穿刺置管和PiCCO导管置入术可能发生如下的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。根据不同患者的情况，具体的操作有所不同。医生已告知您/家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容。①任何麻醉都存在风险；②所用的任何药物都可能产生副作用，从轻度的恶心、皮疹到严重的过敏性休克，甚至危及生命。如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。6.3此项操作存在以下常见的风险和局限性。(1)置管过程中可能出现但不限于：□需要多次穿刺或穿刺失败□导管打折、折断□误穿动脉，产生血肿□空气栓塞□神经损伤，霍纳综合征□淋巴管(胸导管)损伤□气胸及血气胸、皮下气肿□胸腔、纵隔积液□心律失常，甚至心搏骤停□纵隔损伤，大血管及心脏壁穿破□导丝折断，滞留血管内(2)置管术后可能出现但不限于：□局部渗液、渗血、疼痛□静脉炎□局部或全身感染□导管堵塞□空气栓塞、静脉血栓形成，导致肺栓塞□导管滑脱□导管异位□纤维包裹膜形成□不能耐受置入性设备□血流量不足(3)其他：6.4针对置管操作及使用过程中可能出现的各种情况，我们将根据现代医疗规范，采取以下及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使置管治疗尽可能顺利完成。(1)穿刺部位妥善固定。(2)抗感染无效时拔管。(3)保持穿刺部位清洁干燥，定期更换敷料。(4)及时观察穿刺部位，若发现异常，应及时处理。(5)可供选择的其他治疗方案；您的选择：□脉搏指示PiCCO□其他：6.5本次手术/操作可能会引起您/家属的疼痛。疼痛可能对机体造成不良影响，如血压升高、影响睡眠等。术后镇痛可能出现以下不适、并发症或风险：镇痛不全、恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、便秘、肢体麻木、乏力及某些难以预料的并发症等。您对术后镇痛的意见：□不需要口需要镇痛方式：□静脉PCA□硬膜外PCA□静注镇痛药□肌注镇痛药□口服镇痛药7.施行您/家属本次置管操作者：助手：8.□同意/□不同意学习者在操作过程中进行观摩及拍摄不注明您/家属身份的照片(有可能将其发表)用于医疗和教学。9.为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，操作者会向您解释上述内容。如果还有其他任何疑问，希望您及时咨询操作者。您的签名表示：①您已阅读、理解并同意前面所述的内容。②您/家属的操作者对以上情况已向您作了充分的解释。③您已经获得了PiCCO的相关信息。④您授权并同意操作者为您/家属施行上述操作。□患者□授权人签字；指印(□右食指指印□左食指指印)时间：年月日时分医师签字：时间：年月日时分拒绝脉搏指示PiCCO可能存在下列风险：□无法准确获得患者的血流动力学数据。□无法动态监测患者病情的随时变化。□由于信息的不及时和数据偏差导致的判断和治疗误差，甚至引起病情的加重。对上述情况患者或家属能表示理解，责任自负，并签字为证。□患者口授权人签字：指印(□右食指指印□左食指指印)时间：年月日时分医师签字。时间：年月日时分
