下肢深静脉血栓形成的诊治--刘凯VIP免费

下肢深静脉血栓的诊治南京军区南京总医院普通外科37病区刘凯第一页，共五十五页。下肢深静脉血栓及其诊治进展下肢深静脉血栓〔DVT〕是一种常见病，有较高的发病率及死亡率，据统计，其死亡率约10%。传统的治疗方法效果差，风险大，治疗不彻底。近年来随着静脉造影术、超声、CT血管成像、核磁共振等辅助检查的开展及介入治疗、经导管溶栓血管内支架植入、血管成形等治疗手段的引进，下肢深静脉血栓的诊治取得了巨大的进展。第二页，共五十五页。DVT的病因及危险因素DVT的分型及临床表现DVT的诊断DVT的治疗及预防第三页，共五十五页。病因〔1〕血流滞缓〔2〕血管壁损伤或异物置入〔3〕血液高凝状态第四页，共五十五页。血流滞缓Kakkar发现血流滞缓是造成血栓形成的重要因素。静脉淤血后造成局部组织缺氧，导致凝血酶积聚。细胞破坏后释放血清素和组胺，凝血酶、血清素和组胺等物质均可诱发血栓的形成。因手术或重病卧床，长时间行走或长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流滞缓，极易引起DVT。第五页，共五十五页。血管壁损伤生理条件下，静脉内皮细胞层含有大量的肝素、蛋白质C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物质。静脉内皮中存在的核苷酸外酶，能通过降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁损伤后上述抗凝物质受损，且激活内源性及外源性凝血途径，导致血栓形成。第六页，共五十五页。血液高凝状态—组织和细胞的损伤见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反响等。—药物所致见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。—疾病所致见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。第七页，共五十五页。第八页，共五十五页。DVT的分型根据发病部位的不同可分为以下三种类型：周围型、中央型、混合型第九页，共五十五页。DVT的分型周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓局限于小腿深静脉丛，血栓形成后，因血栓局限，多数病症较轻。经治疗多数可消融或机化，也可自溶。少数未治疗或治疗不当，可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞，临床上常被无视。临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。病症与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛(Homan征阳性)及腓肠肌压疼(Neuhof征阳性)。第十页，共五十五页。DVT的分型中央型：也称髂股静脉血栓形成。血栓局限于髂股静脉，左侧多见。表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命。第十一页，共五十五页。DVT的分型混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，开始病症较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。出现临床表现与血栓形成的时间不一致。可以由周围型扩展而来，也可以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易与中央型鉴别。第十二页，共五十五页。DVT的分型根据血栓闭塞的范围及再通情况可分为以下两型：全股型局段型第十三页，共五十五页。DVT的分型全股型：病变累及整个下肢深静脉主干，根据再通情况不同可分为如下几型：Ⅰ型：深静脉主干完全闭塞Ⅱ型：深静脉主干局部再通Ⅲ型：深静脉主干完全再通第十四页，共五十五页。下肢深静脉主干完全闭塞第十五页，共五十五页。经腘静脉插管造影见左髂股静脉腔内充满血栓，侧支建立，溶栓后充盈缺损大部消失第十六页，共五十五页。DVT的分型局段型：病变只局限于局部静脉主干，如髂静脉、髂-股静脉、股静脉、股-腘静脉、腘静脉、腓肠肌静脉丛等。第十七页，共五十五页。DVT的临床表现DVT病人相当一局部并无病症，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反响，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，急性期主要表现为：疼痛、下肢肿胀、代偿性浅...