特殊情况下糖尿病的管理?中国糖尿病防治指南?全国推广工程指导组第一页，共四十四页。糖尿病与妊娠第二页，共四十四页。妊娠期间糖尿病的分类•糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者•妊娠糖尿病：在妊娠期间发生或发现的糖尿病第三页，共四十四页。妊娠高血糖的危害•对母亲的危害：可能加速并发症，尤其是眼底及肾脏并发症的发生和开展•对胎儿的危害：增加新生儿畸形、巨大儿〔增加母婴在分娩时发生合并症与创伤的危险〕和新生儿低血糖发生的危险性第四页，共四十四页。糖尿病妇女妊娠前的准备•方案妊娠•病史和体检•糖尿病的病程•急性并发症：感染史、酮症酸中毒、低血糖•慢性并发症：大、小血管病变和神经系统病变•详细的糖尿病治疗情况•其他伴随疾病和治疗情况•月经、生育、节育史•家庭和工作单位的支持情况第五页，共四十四页。受孕前准备•开始口服叶酸•停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖•停用他汀类药物•严格将血压控制在<130/80mmHg。将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂第六页，共四十四页。受孕前准备•严格控制血糖、加强血糖监测。将血糖控制在空腹血糖〔毛细血管全血〕在70-110mg/dl之间；餐后血糖在90-140mg/dl之间•检查有无视网膜病变并对视网膜病变加强治疗•加强糖尿病教育•戒烟第七页，共四十四页。妊娠期间糖尿病管理•尽早确定是否妊娠，尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。每1-2周应就诊一次•针对妊娠妇女的糖尿病教育•密切监测血糖谱。血糖控制的目标是正常的毛细血管全血血糖，HbA1c在正常值上限以内。尤其要防止酮症的发生。如血糖高于正常上限,应考虑开始胰岛素治疗第八页，共四十四页。妊娠期间糖尿病管理•饮食方案：应有利于保证孕妇和胎儿营养但又能控制孕妇的体重•每3个月进行一次眼底检查并做相应治疗•加强胎儿发育情况的监护，常规超声波检查了解胎儿发育情况•如无特殊情况，按预产期分娩；分娩时尽量采用阴道分娩•分娩时和产后加强血糖监测，保持良好的血糖控制第九页，共四十四页。分娩后糖尿病的管理分娩后数日内胰岛素的用量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素用量，防止低血糖多数妊娠糖尿病患者分娩后可停用胰岛素，且无须口服降糖药分娩后血糖正常者应在产后6周作OGTT重新评估血糖代谢情况并进行终身随访局部妊娠糖尿病患者在分娩后可能成为永久性的1型或2型糖尿病健康教育第十页，共四十四页。糖尿病合并妊娠时的特殊问题•视网膜病变：可因妊娠而加重。在怀孕前逐渐使血糖得到控制和预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性•糖尿病肾病：妊娠可造成暂时的肾功能减退或永久性的损害•高血压：妊娠高血压可加重妊娠妇女已有的糖尿病并发症。应在妊娠期间严格控制血压第十一页，共四十四页。糖尿病合并妊娠时的特殊问题•神经病变：胃轻瘫、尿潴留、对低血糖反响性降低、体位性低血压将增加妊娠期糖尿病管理的难度•心血管病变：如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加死亡的危险性。应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理第十二页，共四十四页。糖尿病人围手术期管理第十三页，共四十四页。手术与糖尿病•有些手术与糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创•糖尿病患者手术所造成的主要并发症为感染和心血管事件，术前应对糖尿病患者的健康状况和血糖控制做全面评估，并在围手术期保持良好的血糖控制第十四页，共四十四页。术前管理•手术时机的选择：术前尽量使血糖到达良好控制。术前检查发现HbA1c>9%,或空腹血糖>10.0mmol/l(>180mg/dl),或餐后2小时血糖>13.0mmol/l(>230mg/dl)者的非急诊手术应予推迟•并发症的筛查：了解有无心脏和肾脏损害、自主和外周神经损伤、增殖期视网膜病变第十五页，共四十四页。手术日的处理•饮食或口服药物控制血糖良好的患者接受小手术治疗•手术日早晨停止原有的口服降糖药•术中防止静脉输入含葡萄糖的液体，必要时可使用葡萄糖加胰岛素治疗方案•恢复进食后再恢复原治疗第十六页，共四十四页。手术日的处理•接受胰岛素治疗或血糖控制不满意或接受大手术...
