中国糖尿病防治指南第10讲-3VIP免费

糖尿病肾病的表现及分期分期肾小球滤过率病理变化微量白蛋白尿或尿蛋白肾小球高滤过期增高肾小球肥大正常无临床表现的肾损害期较高或正常系膜基质轻度增宽，肾小球基底膜轻度增厚＜20μg/min早期糖尿病肾病期大致正常系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更明显20～200μg/min临床糖尿病肾病期减低肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化蛋白尿＞0.5g/d肾衰竭期严重减低肾小球硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化大量蛋白尿第一页，共三十一页。糖尿病肾病诊断•早期糖尿病肾病•糖尿病病史数年〔常在6～10年以上〕•出现持续性微量白蛋白尿〔UAE达20～200μg/min或30～300mg/d或尿白蛋白/肌酐30～300mg/g〕•临床糖尿病肾病•如果病史更长，尿蛋白阳性•甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征•注意：必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查第二页，共三十一页。糖尿病肾病的预防措施•积极控制高血糖、高血压和血脂紊乱，使其达控制标准•应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压均应服用•尽量选用长效、双通道排泄药物•从小量开始,无副作用时逐渐加量，服药时间要久•要密切观察副作用•双侧肾动脉狭窄、妊娠及血清肌酐＞265μmol/L〔3mg/dl〕患者不宜用此类药物第三页，共三十一页。糖尿病肾病的治疗•对肾功能不全的治疗–延缓肾损害进展：限制蛋白质入量。每日进食蛋白质0.6g/kg，同时服用α酮酸-氨基酸制剂–排出体内代谢毒物：采用胃肠透析治疗，服用含中药大黄的药物–维持机体内环境平衡：应注意纠正水、电解质及酸硷平衡紊乱–应使用促红细胞生成素及铁剂治疗肾性贫血–使用活性维生素D3治疗甲状旁腺功能亢进及相关肾性骨病第四页，共三十一页。糖尿病肾病的治疗•对终末肾衰竭的治疗•血液透析、腹膜透析及肾移植•注意：对糖尿病肾病终末肾衰竭病人开始透析要早•糖尿病肾病开始透析的指征是：•血清肌酐＞530μmol/L(6mg/dl)•肌酐去除率＜15～20ml/min第五页，共三十一页。肾功能不全时糖尿病的治疗•胰岛素治疗：肾功能不全病人需调整胰岛素用量•口服降糖药：必须调节剂量或停用–磺脲类药：应禁用。格列喹酮例外，但终末肾衰竭病人需适当减量–格列奈类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用–双胍类药：应禁用–格列酮类药：在轻、中度肾功能不全时仍可应用–α-糖苷酶抑制剂：肾功能不全时仍可服用第六页，共三十一页。(七)糖尿病神经病变第七页，共三十一页。•糖尿病诊断后的十年内常有明显的临床糖尿病神经病变的发生，其发生率与病程和检查手段相关•近60%～90%的病人通过神经功能详细检查，均有不同程度的神经病变•30%～40%的人无病症•吸烟、年龄≥40岁及血糖控制差的糖尿病人中神经病变的发病率更高•高血糖导致神经病变的机制复杂•良好的血糖控制可以延缓本病的发生与进展第八页，共三十一页。糖尿病神经病变的自然开展病程•缓慢进展型•神经病变与病程正相关，但与病症严重程度不相关，随着高血糖控制，代谢紊乱的纠正，神经病变可自行局部或完全缓解与恢复，多见于2型糖尿病•急剧进展型•多见于1型糖尿病，常在诊断后2~3年内神经功能迅速恶化，常与高血糖、严重的代谢紊乱有关第九页，共三十一页。神经病变分类•按临床表现可分二类•亚临床型神经病变：仅由神经电生理检查或感觉神经功能定量测定诊断，而临床上病人常无感觉•临床型神经病变：病人已有各种感觉与功能异常•按所累及的神经纤维种类不同又可分为•临床弥散性神经病变〔常同时有对称性的感觉神经、运动神经以及自主神经病变〕•局灶性神经病变第十页，共三十一页。•局部神经病变•好发于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要与营养神经的血管堵塞有关•常受累的神经有正中神经、尺神经、桡神经、股神经、大腿外侧皮神经、腓神经、足跖正中与外侧神经，使这些受累的神经所支配的皮肤疼痛、感觉麻木、减退甚至感觉消失第十一页，共三十一页。–尺、桡神经受累还可发生腕管综合征–单神经病变还常累及单支颅神经，如动眼神经、外展神经、面神经等：出现眼睑下垂，复视、斜视–也可累及单支迷走神经、坐骨神经，导致腰疼、腿...