附件四编号河南省医学新技术引进项目申请书项目名称项目申报单位项目引进单位河南省卫生厅河南省医学科学院二O一年月填写说明1、凡申请河南省医学新技术引进项目，均应填写本申请书。2、项目申报单位：为具体引进新技术工作的省直医疗卫生单位。3、项目引进单位：为国内具体开展新技术应用的单位。4、技术内容：所引进项目的技术要点及指标，先进性、成熟性、安全性、有效性分析，国内外本领域技术水平分析，引进技术难度、下一步工作计划或开展研究的内容、成本效益分析及存在的问题等。5、技术应用范围：项目的可普及单位及人员的专业技术条件和层次(如省级、市级、县级医疗卫生机构)等。6、技术引进单位可提供的条件及开展技术单位应具备的条件：技术引进项目所需的人员、物质及设备等条件。7、预期目标及社会、经济效益分析：综合评价项目推广引进后所要达到的目的，包括受益人群、技术使用面、在防病治病中解决的技术难题，配套产品的合法性等，取得的社会、经济效益情况。8、与本申请书同时应申报如下资料：引进技术的主要技术资料、有关法律法规要求该项目及配套产品的市场准入文件、引进技术的相关鉴定证书等。以上资料用A4纸复印，装订成册，一式五份。9、所有栏目如页面不够，均可自行加页。项目基本情况表项目名称学科代码技术类别□国外技术□省外技术□成果□专利关键词起止时间申请资助金额申请人情况姓名性别出生年月学历学位职称职务学术兼职联系地址邮编联系电话办宅手机留学情况国月从事专业E-mail近3年作为第一负责人承担科研课题国家级（）项省部级（）项厅级局（）项其他类（）项获资助总额（）万元近3年参加科研课题国家级（）项省部级（）项厅级局（）项其他类（）项获资助总额（）万元近3年获得科技成果奖国家级（）项省部级（）项厅级局（）项其他类（）项获奖励总额（）万元所在单位名称属性□独立科研机构□大专院校□医疗卫生机构通讯地址邮编联系人电话传真主要研究内容和意义︵250字以内︶技术内容（该技术起源于何时何地，何时进入我国，技术的成熟性，主要技术指标；国内外本领域技术水平分析；引进技术难度分析）拟采用的研究方法、技术路线（包括引进研究工作的总体安排、技术应用范围分析及其可行性论证，预计可能遇到的问题与解决方案）研究进度、预期目标及社会、经济效益分析（课题总进度、年度计划进度、具体考核目标、受益人群、技术使用面、预期取得的社会、经济效益分析）实现本课题目标须具备的条件和基础（1、引进项目所要求具备的人员、设备等条件；2、申报单位已具备的工作基础及条件）主要技术资料复印件（技术准入文件、有关法律法规要求该项目及配套产品的市场准入文件、引进技术的相关鉴定证书等）申请者所在单位学术委员会意见（包括学术意义、应用价值、学术思想有何创新、研究技术路线是否可行、研究实力是否具备、预期目标能否达到等）学术委员会主任委员（签章）年月日申请者所在单位意见（包括经费预算是否合理、有无其它经费来源、能否保证人力、物力、工作时间等基本条件并监督研究计划的实施）单位（盖章）负责人（签章）年月日省辖市卫生局意见（医学高等院校、厅直医疗卫生单位不填此栏）单位（盖章）负责人（签章）年月日引进单位意见（应说明是否同意引进，能否保证引进人员工作时间和提供必要的条件）协作单位（盖章）负责人（签章）年月日学术评审委员会或同行评审意见（盖章）年月日河南省卫生厅审核意见（盖章）年月日
