XX年慢性病防治核心知晓率调查问卷XX省麻风病防治核心知识知晓率调查问卷问卷编号：国标码：调查地点：省市县（市、区）镇（街道）村调查对象：①城市居民②农村居民③高中生④初中生⑤密切接触者您好。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的认识，以此来改进工作。本次调查不记名，我们会对您的回答保密。希望您的回答是您个人的真实认识程度，调查结束后我还可以为您提供健康问题的咨询，希望您能够支持我们的工作，谢谢。一、基本信息a1、性别：①男②女a2、年龄岁a3、民族a4、文化程度：①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专及以上a5、职业：①服务人员第1页共3页②农民③工人④专业技术人员⑤商贸人员⑥学生⑦公务员及干部⑧其他a6、您通过哪些途径得到麻风病核心知识（可多选）：①宣传活动②电视③广播④报刊⑤书籍⑥家人、朋友或同事⑦医生咨询⑧宣传材料⑨网络⑩学校讲座11其他○○12未接触过麻风核心知识二、麻风病防治核心知识问题（请在您认为正确的答案上打“√”）b1、麻风病能否治好。①早期能②能③不能④不知道b2、为什么有人会得麻风病呢。①家人遗传②传染的③其他④不知道b3、接触麻风病人后是否得麻风病。①少数人得②多数人得③不会④不知道b4、下面哪个可能是麻风的早期症状。①皮肤斑疹②关节疼③其他④不知道b5、怀疑得了麻风，到哪个科看病。①内科第2页共3页②皮肤科③其他科④不知道b6、如何预防麻风病的畸残。①早诊早治②手术③无办法④不知道b7、麻风病的治疗要收费吗。①自费②报销部分③不收费④不知道调查员签字：调查组负责人签字：督导员签字：调查日期：年月日第3页共3页
