附件：金陵电厂"5.1"电气误操作人身伤亡事故情况通报2011年5月1日,燃煤机组中班运行人员在执行"#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用"操作过程中,发生一起人员违章操作导致一人死亡一人重伤的人身伤亡事故.一、事故简要经过5月1日白班,根据#1机组B级检修工作安排,运行准备将#1机组6KV61C段母线由运行转冷备用,以便于第二天61C母线停电清扫.从上午9:00开始,当班运行乙值进行负载转移操作,至下班前完成了61C段母线上所有负载转移.16:00运行电气专工交待中班值长,当班期间需完成6KV61C段母线由运行转冷备用操作,并特别交代61C段母线转检修操作由5月2日白班根据工作票要求完成.运行中班接班后,值长安排实习副值班员吴恋水担任监护人、巡检员B李俊杰担任操作人执行该项操作.两人接受操作任务后,吴恋水填写了操作票,经李俊杰签字并经值长审核批准后,于19:05开始进行操作.19:07操作人员通知集控室值班员在远方拉1/11开61C段备用电源61C02开关,而后按照操作票逐项操作,将61C02开关拉至试验位置,取下二次插头,61C母线转入冷备用状态.根据有关人员陈述和事后调查,61C母线转成冷备用状态后,操作人员按照操作票第16项操作内容进行"在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线"的操作.由于柜内带电,电磁锁闭锁打不开柜门,于是监护人联系检修人员用解锁钥匙打开柜门,随后未经验电,即开始挂设接地线,发生了电弧短路.19:26集控室监盘人员发现#02启动变跳闸,汇报值长后,立即派两名巡检人员去#1机6KV开关室检查,两人到达开关室后,看到6KV开关室冒出浓烟,并且发现吴恋水受伤坐在6KV开关室门口,两人立即向值长进行了汇报,值长随即安排人员佩戴正压式空气呼吸器赶至6KV开关室将仍在开关室内的李俊杰救出.在得知人员受伤情况后,值长立即拨打120报警,并汇报相关领导.20:10,120救护车到达现场与厂值班车一起分别将李俊杰、吴恋水送往南京军区总医院抢救.经医院全力救治,监护人吴恋水已于5月1日22:10转入该院烧伤科病房治疗,操作人李俊杰终因2/11伤势严重,于5月2日22:20经抢救无效死亡.二、事故发生后的应急处理情况事故发生后,电厂立即启动事故应急预案,组织进行救援.电厂领导第一时间赶赴医院、现场布置抢救伤员和现场的事故处理,对事故现场进行警戒并安排专人看守,妥善保护事故现场与相关证据,并按"三个渠道"上报的规定向分公司、股份公司汇报事故简况,同时成立了医疗救护领导小组和事故调查组,分别负责人员的救治与事故调查处理工作.事发后分公司主要领导、分管领导和部门领导在第一时间赶赴医院、现场指导伤员救治和现场的事故处理,并组织对事故发生过程、原因进行了初步分析.集团公司安监部、股份公司安监部于5月2日赶到电厂,调查事故情况并指导现场工作.事故发生后,为了减少事故的负面影响,电厂随即向地方政府相关部门进行了报告.三、原因分析事故发生后,通过对现场详细勘查、取证、询问和分析,初步分析认定事故发生的原因是：3/111、直接原因：〔1〕操作票填写错误,审核、批准不仔细,未能发现填写的操作错误项.根据"#1机6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备用"操作任务,不应该填写挂接地线操作项,更不应该填写"在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组"的内容.运行人员对系统不熟悉,操作票审核未对照电气一次系统图认真核对,没有与时发现操作项中在带电侧挂接地线的错误.操作票不是操作人填写,而为监护人填写,缺少了审核环节；值长审核不严,未能发现操作票中明显错误.〔2〕未按操作票进行操作,未执行操作票中"验明#1机6KV61C段备用电源PT无电"操作项,跳项进行"在#1机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组"操作.操作人员在操作过程中,未携带验电器,对#1机组6KV61C段备用电源PT未进行验电即挂设接地线,造成了6KV61C段母线备用电源侧短路.〔3〕运行人员执行操作票存在随意性,在操作票和危险点分4/11析与控制措施执行未全部完成时,执行打勾已全部结束,操作结束时间也已填写完毕；并且未按照操作票顺序逐项操作,存在跳项和漏项操作的现象.〔4〕"五防"闭锁管理制度执行不严格,运行人员擅自通知检修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁,失去了防止误操作的最后屏障.2、间接原因：...
