人民医院医疗质量检查及反馈2013年一月临床医疗质量管理1、大部分科室建立了危重病人讨论本、死亡病例讨论本、医疗质量讲评记录本、医疗差错登记本、疑难病例讨论本、科主任自查记录本、业务学习登记本，记录的内容详实性、及时性有待提高，记录好的科室有感染科、消化科、普外科、儿科、眼科、急诊科；医生交接班本大部分科室能够按时记录，只有个别医生漏记现象，个别科室的交接班本需更换已告知相关科室。骨科建立了会诊记录本，将外院专家会诊的时间及患者相关资料记载，眼一科建立了科室内早会记录本，详细记录了相关内容。2、科室质量管理体系应健全，医生对医疗核心制度掌握情况科室之间差距较大，普外科李主任主持全科学习核心制度手册及江苏省病历书写规范，医生回答问题流利，准确无误。3、各科室对开展的新技术、新项目缺乏全程追踪管理。4、各科室的诊疗常规不完备，大部分科室只说有，但检查人员看不到。5、急诊质量管理与督导标准要求差距较大。6、对《江苏省病历书写规范》及《医疗事故处理条例》的相关知识掌握不到位。整改措施：1、各科室应完善检查缺失的各种工作记录，特别是死亡病例讨论、危重病人讨论、疑难病例讨论等记录本应按照江苏省病历书写规范的要求执行，内容应详实，有科学依据。2、加强科室内质量管理体系，日常工作要有记录；采取医务人员自学的形式或以科室为单位，定期地组织学习医疗核心制度，使医务人员都能熟知本岗位的核心制度，能在工作中认真遵循（特别是手术分级管理制度各科室人员应掌握本科室的手术分级）。职能部门、科主任、护士长应定期考核和督查核心制度的执行情况。3、应加强新技术引入制度，动态跟踪新技术应用情况和效果，科室应建立相关的登记资料，包括患者应有知情选择权、收集的病历应有记载，及时做出反馈意见如继续或停止此项目（即每一科研项目应每半年评估一次）。4、各科室应有本科疾病收住院治疗的标准，门诊、急诊收住院时应有完整的记录，应做到就诊有序，一医一患，符合疾病的诊疗、技术操作常规。5、应加大力度做好迎接省督导检查组的检查，建立健全重点环节安全管理制度、流程及相关记录，定期进行人员培训及应急演练，保证急诊设备齐备完好，每季度应有科主任主持的科室质量与安全会议，记录完整。A'6、利用科室业务学习或自学的方式，认真学习《规范》及《条例》的相关内容。2013年二月临床医技质量管理1.无生物安全管理小组，无比对实验及报告，检验报告单未执行手写签字制度。2.无报告发放及审核制度，无生物安全管理制度，室内质量控制不完整，无比对实验及报告，医院感染执行记录不健全，打印报告单未执行手写签字，无审核人签名。4、病理诊断检索系统不能正常运行，准备上新的电脑程序。5、病理诊断未执行复核制度。6、临床医生病理送检单填写不全面，如临床诊断、病历简要、送检取材部位都的空白。临床输血质量管理1、个别科室没有把受血者家属签字的输血治疗协议书保存在病例中2、个别临床医师不能认真详细填写临床输血申请单。3、一定要用汉字填写输血前四项免疫学检验结果。AA4、手术记录应当在术后24小时内完成，由术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写，应有术者签名。5、严格执行省病历书写规范的要求执行。2013年六月医疗影像质量管理部分报告由于临床资料不详细，致影像报告内容部分缺项，部分报告书写使用圆珠笔。整改措施：临床医生在影像检查申请单时，应按要求详细填写相关内容，影像科书写报告时应使用钢笔或碳素笔，并应有审核人签名。2013年六-七月临床医疗质量管理1、个别科室疾病诊断依据不充分，无鉴别诊断或鉴别过于简单，有个别科室书写“诊断已明确，无需鉴别”。2、临床初步诊断、确定诊断签字不及时，首次病程过于简单。3、术前讨论简单；病程记录过于简单，有的只写一句话，体现不出病程转归情况，主任查房签字不及时，病历记录中详实程度不够，尤其是上级医师查房的内涵欠缺，告知书不完善；化验单的粘贴不规范。4、手术科室普麻醉前看病人不认真，随访不及时。A5、住院记录中辅助检查栏目空项较多，要求将门诊或外院的检查结果作以记载，并要求记载入院后24小时内应完成...
