低钠血症的诊断与治疗VIP免费

#医学继续教育#南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所(南京,210002)低钠血症的诊断与治疗俞雨生关键词血钠离子低钠血症血浆渗透压血清钠离子是维持人体血浆渗透压重要的溶质成分,钠离子和水的正常代谢及平衡,直接关系到人体内环境的稳定,而钠离子与水两者之间又相互依赖,彼此影响。任何一个方面发生变化,必然会引起另一方的改变,影响机体的代谢。由于血浆钠离子是细胞外液(ECF)主要的离子成分,其浓度的变化直接影响着血浆渗透压的高低,因此,血钠离子的浓度实际上就是渗透浓度的反映。所以,当血钠离子浓度发生改变时,必然会导致机体代谢的异常,并引发一系列临床症状。所谓低钠血症指血清钠离子浓度小于136mmol/L,并引发一系列临床症状的一组疾病。尽管高钠血症多伴有机体血浆渗透压升高,但血浆钠离子浓度的高低并不能真实地反映钠离子在体内的含量及分布状况,也就是说,血浆钠离子浓度的变化并不是导致体内渗透压降低的唯一因素。因为除了血浆钠离子外,其它能够穿透细胞膜的溶质成分(如尿素、乙醇),只要数量蓄积到一定的浓度,也能够起到维持血浆渗透压的作用。所以,低钠血症时,血浆渗透压既可以正常,也可以增高。因此,根据体内钠离子缺乏的多少及水与钠离子潴留情况的不同,可以将低钠血症分为低渗性和非低渗性两大类型(图1)。稀释性低钠血症是低渗性低钠血症中最为常见的一种形式。其主要病理生理机制是机体对水的摄入量大大超过其肾脏的排泄能力,从而使水分在体内蓄积,导致血浆渗透压下降,但此时钠离子的绝对含量并未减少,只是被水分所稀释浓度下降而已。其不良后果是常常导致发生脑水肿及其它危及生命的临床合并症。非低渗性低钠血症泛指高渗性、等渗性及假性低钠血症三种类型。高渗性低钠血症是指细胞外液的溶质含量过多(如高血糖状态或使用高渗性甘露醇治疗时),致使血浆渗透压升高,使细胞内的水分向细胞外转移,最终导致细胞脱水(图1D)。在这种状态下,由于细胞外液中钠离子浓度并不增加,所以其基本病理生理变化为等渗性低钠血症。假性低钠血症则与前者不同,大多合并有其它疾病,如原发性或继发性高脂血症及副蛋白血症、乳糜性血清等。且这类患者临床上并无异常失钠史,血钠离子浓度的下降系由于一些蛋白质成分在细胞外液中蓄积,导致血钠浓度相对降低所致,并非反映机体缺钠。如果去除血浆中的血脂,血钠离子水平仍在正常水平。低钠血症在临床上极为普遍,是大多数医师经常面临的临床问题。而低钠血症的严重程度、对其处置是否得当以及对其合并症的预防是否及时等,将直接关系到患者的生死存亡。本文主要讨论低钠血症的治疗,尤其强调其正确诊断的思路。1病因1.1低渗性(稀释性)低钠血症系各种原因导致肾脏吸收水、钠离子增加,而且水的重吸收超过钠离子的吸收量所致。此时体内水与钠离子的含量均有所增加,但其增加的比例明显不同,水分增加的程度远远超过钠离子。但无论何种状态下所导致的低钠血症,其特点就是水与电解质不成比例的变化,而这种变化又与细胞外液容量的高低无关,即低渗状态下的低钠血症既可以出现在细胞外液容量增多,也可以出现在细胞外液正常或降低三个不同条件下(图1)。产生这一现象的主要原因见表1。#547#肾脏病与透析肾移植杂志第9卷第6期2000年12月表1低渗性低钠血症的主要原因肾脏排水能力受损细胞外液容量下降中枢神经系统疾病肾脏钠离子丢失发作性精神病利尿剂肿瘤渗透性利尿剂(葡萄糖、尿素、甘露醇)炎症性和脱髓鞘性疾病肾上腺功能不全中风失盐性肾病出血碳酸氢盐尿(肾小管性酸中毒,呕吐)创伤酮尿药物肾外钠离子丢失加压素腹泻催产素呕吐前列腺素抑制剂失血尼古丁过多出汗酚噻嗪液体分布在第三间隙三环类药物肠梗阻血清素再摄取抑制剂(serotoninreuptakeinhibitors)腹膜炎麻醉药及衍生物胰腺炎氯磺丙脲肌肉创伤安妥明烧伤卡马西平细胞外液容量增加环磷酰胺充血性心衰长春新碱肝硬化肺部疾病肾病综合征感染肾衰急性呼衰妊娠正压通气细胞外液基本正常其它噻嗪类利尿剂手术后状态甲减疼痛肾上腺皮质功能不全人类免疫缺陷病毒感染抗利尿激素异常分泌综合征(SIADH)钠离子摄入减少肿瘤暴饮啤酒后肺癌茶及烧烤食品纵膈肿瘤胸腔肿瘤饮水过多原发性多饮意外溺水婴儿用药被过分...