SAP诊治进展VIP免费

重型急性胰腺炎诊治进展背景背景•SAP是一种严重危害人类健康的疾病，病死率仍高达30%左右；•80’s以来普通外科界寄希望于手术切除坏死胰腺，相当一部分医疗单位出现一经诊断立即手术，术式越来越大，病死率得不到改善；•在这种背景下一些单位诊治方法混乱定义定义•急性胰腺炎：起病急，上腹痛或左上腹痛，伴恶心呕吐，血尿淀粉酶升高，伴有或不伴有器官损害•急性重型胰腺炎：急性胰腺炎伴有器官功能不全和/或出现胰腺、胰周坏死、脓肿或囊肿。查体有明显腹胀、肠麻痹、腹膜炎。Ranson评分标准3项以上，APACHE-II评分8分以上，BalthazarCT评分为D,E胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎•持续发生病因作用的胆源性胰腺炎，尤其伴有胆道梗阻，应早期手术；•应辨明胆道病为主还是胰腺病为主；•通常采用胆囊切除、胆总管切开取石、小网膜囊局部灌洗，一般不做胰腺松动非胆源性胰腺炎非胆源性胰腺炎•无感染胰腺坏死应坚持非手术治疗，蜂窝组织炎不是手术绝对指标•手术原则：清除坏死组织，引流脓肿，消灭死腔，视情解决胆道问题急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎•具备急性胰腺炎的临床表现及生化改变–急性持续性腹痛–血清淀粉酶正常值上限3倍•且具有下列之一者–局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿）–器官功能衰竭–Ranson评分3；APACHE-II评分8；–CT分级为D、E中华消化学会胰腺学组2003.5暴发性急性胰腺炎暴发性急性胰腺炎•SAP患者发病后72小时内出现下列之一者：–肾功能衰竭（血清Cr>2.0mg/dL)–呼吸衰竭（PaO260mmHg）–休克（收缩压80mmHg，持续15分钟）–凝血功能障碍（PT<70%,和/或APTT>45）–败血症（T>38.5°C,WBC>16.0x109/L;BE4mmol,持续48小时，血/抽取物细菌培养阳性）–全身炎症反应中华消化学会胰腺学组2003.5全身性全身性并发症并发症•初期：超强的炎性刺激和过度的免疫反应导致单核-巨嗜细胞分泌大量炎性细胞因子，造成SIRS及MODS；•进展期：全身性细菌感染及肠源性内毒素血症形成细胞因子风暴，引起MODS局部并发症局部并发症•急性液体积聚（Acutefluidcollection)•急性胰腺坏死（Acutepancreaticnecrosis）•胰腺假性囊肿（Pseudocystofpancreas）•胰腺脓肿（Pancreaticabscess）EtiologicalAnalysisofSAPEtiologicalAnalysisofSAPcholelithiasis35%Alcohol20%high-lipiddiet15%micellaneous30%cholelithiasisAlcoholhigh-lipiddietmicellaneous重型急性胰腺炎病理生理重型急性胰腺炎病理生理始动因素-胆道高压--十二指肠返流--Oddi括约肌痉挛--酒精直接损伤--高脂血症--其他重症化因素--肠屏障损害--细菌、内毒素移位--氧自由基损伤--缺血再灌注损害--炎性细胞因子SAP病程分期病生理改变临床表现中医辨证治则代表方剂初期胰酶血症腹膜炎少阳阳明合证通里攻下大承气汤缺血再灌注肠麻痹或阳明腑实证或清胰陷胸汤炎性反应SIRS/MODS结胸里实证进展期胰腺/或胰周败血症毒热炽盛通里攻下清胰汤坏死组织感染MODS/MOF热结腑实清热解毒或清胰承气汤活血化瘀恢复期内分泌紊乱体质虚弱邪去正虚补气养血辩证方剂外分泌不足残留胆胰疾病脾阳不足健脾和胃重型急性胰腺炎中医辩证分期与论治严重并发症的处理严重并发症的处理•器官保护：通里攻下、活血化瘀、利尿剂及激素•大量腹水者，可穿刺引流，腹部消炎散或芒硝外敷•进展期注意营养，防止菌群紊乱。临床表现临床表现急性胰腺炎症状•腹痛、腹胀、肠麻痹•恶心、呕吐•胰性腹水•发热–≤1周：急性炎症（炎性因子）–2～3周：坏死胰腺组织感染）SIRS/MODS•外周循环休克、低血压•肺功能–肺不张、胸腔积液、呼衰•急性肾衰•胃肠道•DIC急性胰腺炎的诊断流程急性胰腺炎的诊断流程上腹痛、体征动态血淀粉酶测定增高急性胰腺炎诊断初步建立血生化、B超、CT、评分系统评估病因诊断严重程度评估AP诊断的确立中华消化学会胰腺学组2003.5生化诊断生化诊断•血清淀粉酶测定–血清淀粉酶正常上限3倍–血清淀粉酶轻度升高亦可见于其他急腹症–血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性•血清标志物–不是独立诊断指标，可作为判断严重程度的辅助指标–推荐C反应蛋白（CRP），发病后72小时150mg/L提示胰腺组织...