广西壮族自治区老年人能力评估表附录A老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息A.1.1讦估编号□□□□()——□□□□□□□□A.1.2评估基准日期□口□□年□□月□□日A.1.3评估原因1•接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评口A.2被评估者的基本信息A.2.1姓名A.2.2入住机构名称A.2.3性别1男2女口A.2.4出生日期□口□□年□□月□□日A.2.5身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□A.2.6社保卡号□□□□□□□□□A.2.7民族1汉族2少数民族□A.2.8文化程度1文盲2小学3初中4咼中/技校/中专5大学专科及以上6不详口A.2.9宗教信仰0无1□A.2.10婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口A.2.11居住情况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构口A.2.12医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□/□A.2.13经济来源1退休金/养老金2子女补贴3亲友资助4其他补贴□/□/□/□A.2.14疾病诊断A.2.14.1痴呆0无1轻度2中度3重度口A.2.14.2精神疾病0无1精神分裂症2双相情感障碍3偏执性精神障碍4分裂情感性障碍5癫痫所致精神障碍6精神发育迟滞伴发精神障碍口A.2.14.3慢性疾病A.2.15近30天内意外事件A.2.15.1跌倒0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上□A.2.15.2走失0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上口A.2.15.3噎食0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上口A.2.15.4自杀0无1发生过1次2发生过2次3发生过3次及以上口A.2.15.5其他A.3信息提供者及联系人信息A.3.1信息提供者姓名A.3.2信息提供者与老人的关系1配偶2子女3其他亲属4雇佣照顾者5其他口A.3.3联系人姓名A.3.4联系人电话附录B老年人能力评估表B.1日常生活活动评估B.1.1进食：指用餐具将食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1.2洗澡□分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助B.1.3修饰：指洗脸、刷牙、梳头、刮脸等□分5分，可自己独立完成0分，需他人帮助B.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扌扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.5大便控制□分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周＜1次），或需要他人提示0分，完全失控B.1.6小便控制□分10分，可控制小便5分，偶尔失控（每天＜1次，但每周〉1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管B.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分10分，可独立完成5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.8床椅转移□分15分，可独立完成10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人B.1.9平地行走□分15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度虚弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）B.1.10上下楼梯□分5分，需部分帮助（需扶着楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.11日常生活活动总分□分上述10个项目得分之和B.1.12日常生活活动分级□级0能力完好：总分100分1轻度受损：总分65~95分2中度受损：总分45〜60分3重度受损：总分＜40分B.2精神状态评估B.2.1认知功能测验“我说二样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗（1）画钟测验：“请在这儿画一个圆形时钟，在时钟上标出10点45分”...
