恶性心律失常的急诊处理一、恶性心律失常的处理原则一、恶性心律失常的处理原则（一）、心律失常的概念心律失常（cardiacarrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动顺序的电生理异常，临床主要表现为心悸。严重心律失常或恶性心律失常是指心律失常发作引起明显血流动力学障碍，使心排血量骤减甚至出现循环中断，导致重要脏器缺血缺氧，表现为心源性休克、心绞痛、晕厥甚至猝死的危急状态。1、心动过速常有心悸、心前区不适、不安、恐惧等症状常突发突止发作时间长、心率快时导致低血压、低灌注听诊：心率100~220次/min，节律规则或不规则心电图表现可提供诊断依据房性心动过速房扑（2:1传导）房扑伴不等比传导快速型房颤阵发性交界性心动过速室性心动过速心室颤动2、心动过缓自觉症状与心率缓慢程度、血流动力学状态有关严重时黑朦、晕厥、阿-斯综合征、猝死听诊：心率明显减慢常见有窦缓、窦性停搏、病态窦房结综合征、高度房室传导阻滞等窦性心动过缓窦性静止交界性逸搏II度I型房室传导阻滞III度房室传导阻滞二、需要急诊处理的二、需要急诊处理的恶性心律失常恶性心律失常宽QRS心动过速、单形性室速、多形性室速、无脉性室速\室颤（一）、严重快速性心律失常严重快速型心律失常心室扑动和心室颤动阵发性室上性心动过速心房颤动阵发性室性心动过速（1）心室扑动及心室颤动临床表现：意识丧失，阿－斯发作，心音和脉搏消失，瞳孔散大心电图：心室扑动心室颤动处理：立即实施CPR（2）室性心动过速临床表现：轻者心悸，重者发绀、气促、晕厥、甚至衍变为室颤猝死心电图：QRS波宽大畸形，T波方向与主方向相反，频率100～250次/分，心律规则宽QRS波心电图Vereckei鉴别法室上性心动过速宽QRS波心动过速（QRS＞120ms）房室分离aVR初始为R波QRS波不呈束支或分支形态Vi/Vt≤1室性心动过速是是是是否否否否Vi同一QRS波起始40ms的电压Vt同一QRS波终末40ms的电压室性心动过速的急诊处理1、血流动力学不稳定，不应耗时去做鉴别诊断直流电同步电复律（排除洋地黄中毒）：首次电击能量双向波100J，单向波150J，无效立即重复，双向波200J，单向波360J。无效，药物后再电复律2、血流动力学稳定：也可以首选使用电复律病因诊断及治疗药物治疗：胺碘酮、普鲁卡因胺、利多卡因等射频消融术埋藏式心脏复律除颤起搏器（ICD）室性心动过速的药物治疗伴有心功能不全的室速患者首选。用法：150-300mg+20-30mlNS10分钟内iv,无效或复发者，10-15分钟重复用150mg，然后1mg/min维持6小时，后0.5mg/minivgtt维持24小时，总量不超过2000mg。注意点：低血压、严重心动过缓、高度AVB等患者忌用无效者尽早电复律，后静脉维持预防复发。胺碘酮最适用于急性心梗患者用法：20mg/minivgtt至心律失常消失，总量可达17mg/kg注意点：QT间期延长、尖端扭转室速、心功能不全者禁用普鲁卡因胺最佳适应症同普鲁卡因胺用法：50-100mgiv（1-2min），必要时每隔5-10min给50mg，直至心律转复或总量达300mg为止注意点：高度AVB、严重心衰、休克、肝功能严重受损、利多卡因过敏者禁用利多卡因适用于ACS、甲亢、梗阻性心肌病等用法：5mgiv，可间隔5分钟连续给3次，然后口服。注意点：缓慢性心律失常、传导阻滞、低血压、严重心衰、支气管痉挛者禁用美托洛尔不能用于心功能受损的患者用法：维拉帕米2.5-5.0mg，iv。15-30min后重复，最大量20mg钙拮抗剂镁剂适用于低血镁和扭转性室速用法：1-2g硫酸镁用50-100ml液体稀释后，5-60分钟内输入，继之0.5-1.0g/h维持（3）室上性心动过速临床表现：突发突止，可有头晕、黑朦、心绞痛、心力衰竭等心电图：QRS波宽度正常，心律规则，多无法辨认P波，频率160～250次/分窄QRS波心电图的鉴别窄QRS波心动过速（QRS＜120ms）节律规整心电图P波房率＞室率房扑或房速PR间期短（RP＜PR）长（RP＞PR）RP＜70msRP＞70msAVNRTAVNRTAVRT房速房速PJRT非典型AVNRT房颤房速或房扑不规则下传多源房速否是是否AVNRT：房室结折返性心动过速AVRT：房室折返性心动过速PJRT：持续性交界性折...
