急性冠脉综合征的急诊处理急性冠脉综合征的急诊处理福建医科大学附属第一医院林志鸿•2007年美国和欧洲分别发表多项关于心血管病的治疗指南：•2007年6月《EuropeanHeartJournal》发表“ESC关于NSTE-ACS的处理指南”•2007年8月《Circulation》刊登“ACC/AHA关于UA/NSTEMI的处理指南”•2007年12月AHA/ACC在线发布•“STEMI的处理指南更新”•和“PCI的处理指南更新”关于关于ACSACS的新的指的新的指南南急性冠脉综合征急性冠脉综合征((ACS)ACS)急性冠脉综合征急性冠脉综合征((ACS)ACS)急性冠脉综合征无ST抬高ST抬高不稳定心绞痛急性心肌梗死非Q波心梗有Q波心梗无ST抬高的心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.稳定斑块不稳定斑块破裂斑块ChenLetal.JAmCollCardiol1996;28:597–603BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.斑块的类型ACSACS的病理生理学的病理生理学不同的血栓、不同的临床表现不同的血栓、不同的临床表现FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46脂质池巨噬细胞内部张力外部切变力Mural血栓(UA/NSTEMI)阻塞性血栓(STEMI)斑块破裂血栓动脉粥样硬化血栓形成SpectrumofAcuteCoronarySyndromesStableStableAnginaAnginaUnstableUnstableAnginaAnginaNon-QNon-QwaveMIwaveMIQwaveQwaveMIMISTElevationSTElevationMIMINonSTNonSTElevationACSElevationACSECG-STECG-STCK-MBCK-MBTroponinTroponinCRPCRPECG-STECG-STCannonCP.1999欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义急性心肌梗死定义临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”心肌梗死临床分型(1类)与主要冠脉事件(如斑块破裂)相关的心肌缺血(2类)继发于氧供需失衡(如冠脉痉挛、贫血、低血压)的心肌缺血(3类)具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发ST段抬高或左束支传导阻滞、或经冠脉造影／尸解等证实存在冠脉血栓(4a类)接受PCI的、(4b类)支架血栓形成的(5类)与CABG相关的心梗急性心肌梗死诊断心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高和(或)降低超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞]ECG提示病理性Q波形成;影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据病理发现急性心肌梗死。基线cTn水平正常者接受PCI后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。与PCI及CABG有关的AMI必须至少具备下列3条标准中的2条：（1）缺血性胸痛的临床病史（2）心电图的动态演变（3）心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变AMI的诊断标准表1AMI的血清心肌标志物及其检测时间项目肌红心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST＊蛋白CtnICtnT出现时间（h）1～22～42～463～46～12100％敏感时间（h）4～88～128～128～12峰值时间（h）4～810～2410～242410～2424～48持续时间（d）0.5～15～105～143～42～43～5注：＊应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST>ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶血清心肌标志物的测定肌钙蛋白（CTn）：特异性及敏感性最好心肌酶学：假阳性高，CK－MB和总CK作为诊断依据时，诊断标准值至少应是正常上限值的2倍肌红蛋白：出现早，但特异性较CTn及CK-MB差，骨骼肌损伤可能影响特异性血清心肌标志物的特异性1.心电图表现可诊断AMI，在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理2.如果心电图表现...
