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呼吸与呼吸监护－理论与实践的几个问题北京大学第三医院呼吸科孙永昌医学博士主任医师呼吸系统的解剖第6颈椎第5,6胸椎10-13cm气管横径15-20mm声门呼吸系统的解剖呼吸系统的解剖最重要的呼吸肌－膈肌呼吸系统的解剖支气管组织学支气管的纤毛是重要的防御系统呼吸系统的解剖细支气管、终末细支气管、肺泡通气、气体交换和氧合1007525胸壁肺呼吸系统FRC容积%TLC+30cmH2O-30压力呼吸系统压力－容积关系肺弹性回缩力使肺收缩而作用方向为正压，胸壁的弹性回缩压则使胸壁扩张而为负压。Pao=0Ppl=-5Pa=0Pao=0Ppl=-8Pa=-2Pao=0Ppl=-10Pa=0呼吸周期中的呼吸压力呼气末吸气时吸气末开放性气胸吸气时空气进入胸腔,呼气时空气逸出RVRVFRCERVTVTLCVCICIRV最大吸气水平平静呼气水平最大呼气水平TLC肺总量VC肺活量RV残气量TV潮气量FRC功能残气量IC深吸气量IRV补吸气量ERV补呼气量呼吸功能检查的基本概念肺功能检查的基本概念最大呼气流量－容积曲线１２３４５容积Ｌ流量Ｌ/sPEFFVC吸气呼气Peakflow(PEF)最大流量4FEF50%FEF75%FVC80流量L/s50%VC容积，L正常人的流量－容积曲线（flow-volumecurve)A12345246810Flow（L/s）00Volume(L)ABCDA正常B严重COPDC间质纤维化（限制）D气管狭窄上气道阻塞异常的流量－容积曲线肺病的种类：根据通气功能受限的类型阻塞性肺病肺气肿，慢支，哮喘，支扩，CF限制性肺病A肺内间质纤维化，肺水肿，肺炎，血管充血，ARDSB肺外胸腔：脊柱侧弯，多发肋骨骨折，风湿性脊柱炎胸廓手术，胸腔积液，气胸腹腔：腹部手术，腹水，腹膜炎，肥胖神经肌肉异常：脊髓炎，格林巴利综合症，重症肌无力破伤风，药物（肌松剂，丁胺卡那）呼吸中枢抑制：麻醉药，巴比妥，镇静剂肺顺应性顺应性（Ｃ）＝容积改变(∆V)压力改变(∆P)L/kPa2.53.0510cmH2O容积Ｌ经肺压动态肺顺应性空气交换模型gasexchangemodels空气传导（T-Btree)AirPump(呼吸肌）BloodPump（右心室）血液传导（P-Vtree）BloodPump（左心室）内部空气交换器外部空气交换器血液气体交换（肺毛细血管）空气气体交换（肺泡）弥散泵(Po2差)传导（间质液）气体交换（浆膜）弥散泵(Po2)传导（细胞内液）气体交换（线粒体膜）细胞空气交换器亚细胞空气交换器（线粒体）气体交换器模型（gasexchangermodel）的临床应用交换器组件病变部位疾病举例临床发现外部气泵通气控制呼吸抑制药物低通气CO2麻醉或呼吸停止颈动脉体切除睡眠呼吸暂停神经肌肉颈椎损失，脊髓炎低通气或呼吸停止重症肌无力可有膈或胸壁减弱胸壁创伤，胸膜炎，胸腔积液，脊柱侧弯胸壁活动受限肥胖实质肺纤维化,CHF,RDS浅快呼吸，罗音血泵右心室梗死（罕见）右室奔马率右心衰（继发于PH）P2>A2气体交换器模型（gasexchangermodel）的临床应用交换器组件病变部位疾病举例临床发现气管支气管树气道异物，痰，气道痉挛哮鸣，罗音，痰外压，肿瘤终末呼吸单位呼吸细支气管肺气肿呼吸音肺泡呼气时间肺血管树肺动脉和PE,低氧性肺心病征毛细血管肺血管收缩气血界面肺静脉系统肺静脉高压左心衰征肺泡毛细血管膜肺水肿，ARDS，呼吸急促，罗音肺纤维化内部血液传导动脉和毛细动脉硬化脉搏不对称或却失血管腔心律失常等血红蛋白贫血性血红蛋白病贫血貌一氧化碳中毒醉酒貌血红蛋白饱和曲线（氧离曲线）Bohr效应P50＝26.5mmHg20406080100PO2mmHg103040609010020508070SaO2%pH<7.4T>37oC+2-3DPGpH>7.4T<37oC-2-3DPG呼吸监护患者的评估呼吸监护患者的临床评估客观临床表现评估计划（客观临床表现的原因）（常规治疗选择）生命征R,BP,P呼吸窘迫治疗原发疾病气道喘鸣支气管痉挛支气管扩张剂吸气喉鸣喉水肿冷雾化干罗音大气道分泌物气道卫生细湿罗音远端气道分泌物治疗原发病如CHF咳嗽有力的咳嗽有能力排出分泌物无无力咳嗽排出分泌物的能力差气道卫生呼吸监护患者的临床评估客观临床表现评估计划（客观临床表现的原因）（常规治疗选择）分泌物量>30ml/24h气道分泌物过多气道卫生白色透明痰正常痰无黄色/不透明痰急性气道感染治疗原发病绿痰陈旧/未吸出的分泌物和感染气道卫生棕色痰陈旧血液气道卫生红色痰新鲜血液气道卫生泡沫样痰肺水肿治疗原发病如CHF胸廓胸壁矛盾运动连枷...