强直性脊柱炎的诊疗经验强直性脊柱炎的诊疗经验北京大学深圳医院风湿免疫科北京大学深圳医院风湿免疫科王庆文王庆文ASAS的定义的定义•与HLA-B27相关的慢性炎症性疾病•通常早期累及骶髂关节•以后可累及脊柱关节•外周关节可以累及•关节外表现临床表现临床表现1.骨骼表现腰背痛/不适,夜间痛，晨僵胸痛附着点病关节：髋关节最常见，尤其是JAS。膝关节也可受累骨质疏松：AS早期就有骨量减少临床表现临床表现2.骨骼外表现眼部表现：虹膜睫状体炎心血管疾病肺部疾病肾脏损害：并发IgA肾病神经系统损害2.2.体征体征“4”字试验（+），SIJ压痛腰椎活动度下降胸廓活动度受限指地距增加枕墙距增加3.3.实验室检查实验室检查HLA-B27(+)RF(-)ESR↑CRP↑Ig↑4.4.放射学检查放射学检查X-rayCTMRI•T1：双侧关节周围的骨皮质不规整，凹凸不平，软骨线影扭曲，部分中断。•T2：双侧关节周围的骨皮质不规整，关节软骨部分中断，扭曲。骶骨及左侧髂骨骨髓呈现不均匀的高信号。•压脂：骶骨无明显高信号，信号均匀。结合T2，提示骨髓脂肪沉积。•增强：L3——Fenh（100％）；Tmax（9.82min）；Senh（10.18％min）•轻度强化诊断诊断本病的诊断标准：1.1961年的罗马标准。2.1966年修订的纽约标准，则要求具有肯定的放射学骶髂关节炎，方可诊断AS。3.1984年vanderLinden等的修改纽约标准，仍要求具备肯定的放射学骶髂关节炎。ModifiedNewYorkCriteria,1984ModifiedNewYorkCriteria,1984至少3月的腰背痛，休息加重，活动减轻腰椎前曲和侧弯受限胸廓活动度比同龄同性别正常人减低双侧SIJ炎2-4级单侧SIJ炎3-4级明确的AS:单侧SIJ炎3或4级,或双侧SIJ炎2-4级，加上任何临床标准•早期诊断骶髂关节炎是早期诊断强直性脊柱炎的关键SIJSIJ炎的诊断手段：炎的诊断手段：•1.X线诊断•2.CT诊断•3.MR诊断•4.病理诊断1.X1.X线诊断线诊断•密度分辨力较低，加以周围其它组织结构的影响，还有读片者主观因素所致误差，对I级、II级SIJ炎易漏诊，对SIJ炎的早期诊断意义有限。2.CT2.CT诊断诊断•CT能避免重叠干扰，有分辨力高，层面干扰少，能发现比较微小的病变，CT出现异常已意味着关节结构已出现形态改变，并非真正意义上的“早期”。3.MR3.MR诊断诊断•MRI通过利用不同的成像序列能够显示关节软骨、关节旁骨髓水肿、骨质硬化或脂肪沉积等，故可以有效地评价关节的情况，有利于早期诊断SIJ炎。4.4.病理诊断病理诊断•病理学检查能在关节骨质出现宏观形态改变之前，观察到软骨和其他结构是否存在病变，是最可靠的诊断手段。小结小结•SIJ炎的病理表现主要为软骨变性、破坏，软骨下骨板破坏，血管翳形成和炎症细胞浸润，滑膜炎及附着点炎等。•SIJ病理检查能早期确诊SIJ炎，有助于AS早期诊断和鉴别诊断。强直性脊柱炎的早期诊断中要强直性脊柱炎的早期诊断中要注意的几个问题注意的几个问题1.1.单凭临床症状、体征不能诊断单凭临床症状、体征不能诊断强直性脊柱炎强直性脊柱炎•AS最常见临床症状为腰痛或不适，可放射至臀部、下肢，以至类似“坐骨神经痛”。•但临床上纤维肌痛、脊柱退行性疾患、以及肿瘤和其他临床情况，常不易与之鉴别。2.2.HLA-B27HLA-B27检测只能增加诊断可能检测只能增加诊断可能性，不能作为确诊的标准性，不能作为确诊的标准•对疑似或不典型病例，B27的检测大大增加了诊断的可能性。但不能作为AS的“诊断性”、或“确诊性”试验手段，更不能替代骶髂关节炎的存在与否。•人群中10%以上存在腰痛症状，而B27阳性率约4~8%，AS的患病率仅2‰左右。3.3.未分化脊柱关节病不等于早期未分化脊柱关节病不等于早期ASAS•uSpA：①为某种脊柱关节病的早期表现，以后将发展为某种典型的疾病；②临床表现没有完全发生，即没有发展为典型表现的某种脊柱关节病的挫顿型；③不能分化为单种典型SpA的某种重迭综合征；④某种病因尚不明确、现在还未能定义、将来可以分类的脊柱关节病。•Mau等对88例长期随访，10年后也只有59%表现典型强直性脊柱炎。由是可见，临床医生应尽量使病人得到早期诊断，但也应避免“超前”诊断，以免病人从另一方面接受不适当...
