复杂性腹腔感染诊治VIP免费

腹腔感染肠瘘并腹腔感染的细菌学调查•1998年1月至2001年1月，收治肠外瘘并腹腔感染153例•致瘘手术–胃肠手术62例（40.5%）–外伤48例(31.4%)–胰腺手术和重症胰腺炎22例（14.4%）–肝胆手术15例(9.8%)–腹腔放疗或化疗术后6例(3.9%)肠瘘并发腹腔感染治疗失败的原因•早期:–首次或再次手术原则错误,引流部位不合理或不畅（以腹腔残余脓肿为主）–原发或继发性腹膜炎引流不充分，残留的病灶在抗生素的选择压力下，产生了典型的耐药菌株•后期:–ICU获得性感染–肠道菌群易位,胃肠道是没有引流的脓腔细菌耐药--全球性难题•1920~1960年G+菌葡萄球菌链球菌•1960~1970年G-菌铜绿假单胞等•70年代末~今G+，G-菌–MRSA耐甲氧西林葡萄球菌–VRE耐万古霉素肠球菌–PRP耐青霉素肺炎链球菌–ESBLs超广谱B-内酰胺酶（G-）–IB诱导性B-内酰胺酶（G-）国内外文献:重要的耐药致病菌革兰阴性杆菌：•超广谱b-内酰胺酶(ESBLs)•产I型酶克雷伯菌属大肠艾希菌铜绿假单胞菌肠杆菌属不动杆菌革兰阳性菌：肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)耐甲氧西林金葡菌(MRSA)艰难梭菌耐青霉素链球菌耐喹诺酮：淋球菌，大肠艾希菌铜绿假单胞菌ESBLs的数量种类在上升VRE日益增多艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)发生率和死亡率日益增加腹腔脓液细菌培养结果（157株）•大肠杆菌38例（25%）•铜绿假单胞菌19例（12%）•金黄色葡萄球菌17例（11%）•阴沟肠杆菌16例（10%）•肺炎克雷伯菌13例（8%）•鲍曼氏不动杆菌6例（4%）•摩根氏摩根菌5例（3%）•产酸克雷伯菌5例（3%）•其它各种细菌各一例。耐药机制有关抗菌药物产生的主要菌产生各种灭活酶-内酰胺酶-内酰胺类GNR、葡萄球菌属、淋球菌、流感杆菌氨基糖苷钝化酶氨基糖苷类GNR、葡萄球菌属、肠球菌属等氯霉素乙酰转移酶氯酶素GNR、葡萄球菌属等靶位改变PBPs改变-内酰胺类MRS、PRSPDNA旋转酶改变喹诺酮类GNRRNA多聚酶改变利福平GNR、葡萄球菌属、链球菌属、奈瑟菌属等合成D丙氨酸-D乳酸，万古霉素不能与其结合万古霉素VRE泵出系统增多、增强四环素类和喹诺酮类GNR、链球菌属、葡萄球菌属、支原体属等胞膜通透性减少喹诺酮类和氨基糖苷类GNR细菌对抗菌药物的耐药机制细菌耐药的主要机制•阻止抗生素通过细菌外膜进入细胞内——占12%•改变抗生素的作用靶位(青霉素结合蛋白PBPs)，阻止抗生素与之结合发挥作用——占8%•产生-内酰胺酶，水解-内酰胺类抗生素—占80%Chenwenbing.ChineseJournalofInternalMedicineVol37;1998,9产生-内酰胺酶是目前细菌广泛耐药的最重要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变b-内酰胺酶对青霉素和头孢菌素结构的影响b-内酰胺酶水解的部位COOHR’SOOHHHCOOHR’COOHSSSCOOHHHOHOCH3CH3CH3CH3OONNPenicillinCephalosporinRONHcRONHcRONHcRONHc进攻部位AdaptedfromGenreLA.GermanyTS.ArchInternMed,1991:151:236b-内酰胺酶的分子结构分类类别例子ATEM，SHV，革兰氏阴性菌，PC1金黄色葡萄球菌B金属-b-内酰胺酶CAmpCDOXA-1,OXA-4Ambler.Philos.Trans.R.Soc.LondonBiol.Sci.(1980)289:321结构分类功能分类名称来源代表酶(Ambler)(Bush)丝氨酸-LamC1头孢菌素酶染色体AmpCA2a青霉素酶质粒PC12b广谱酶质粒TEM-1，2、SHV-12be超广谱酶质粒TEM-329,SHV-26∽∽2br耐酶抑制剂广谱酶(IRTs)质粒TEM30-61,TRC-12c羧苄青霉素酶质粒PSE-1、CARB-32e头孢菌素酶染色体Cxase2f非金属碳青霉烯酶染色体IMI-1,NMC-A、Sme-1D2d氯唑西林酶质粒OXA-1,PSE-24青霉素酶染色体Zinc-LamB3金属酶染色体L1b内酰胺酶分类及其特性认识AmpC酶认识AmpC酶b-内酰胺酶和耐药性最低抑菌浓度(mg/l)大肠杆菌肺炎克雷伯菌(-)TEM-1(+)TEM-1(-)TEM-26(+)TEM-26氨苄西林8>1024256>1024头孢他啶88<0.5256超广谱b-内酰胺酶的分子结构情况氨基酸的位置酶头孢他啶的MIC104162237TEM-1<0.12GluArgGluTEM-124-32GluSerGluTEM-1064GluSerLysTEM-26256LysSerGlu革兰阴性杆菌主要酶的基本概念型别酶ABCD质粒染/质染/质质/染代表底物代表菌ESBL金属酶AmpCESBLTEM+3,4代头孢大,肺,SHV+3,4代头孢大,肺,CTX-M+头孢噻肟大,肺,产,...