急性缺血性脑卒中的出血转换(2009-07-19)VIP专享VIP免费

急性缺血性脑卒中的出血性转化盛文利教授中山大学附属第一医院神经科中国脑血管疾病分类（1995）脑梗塞动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞脑栓塞心源性动脉源性脂肪性其他腔隙性梗塞颅内异常血管网症出血性梗塞无症状性梗塞原因不明脑出血（431）高血压性脑出血脑血管畸形或动脉瘤出血继发于梗死的出血肿瘤性出血血液病源性出血淀粉样脑血管病出血动脉炎性出血药物性出血原因不明MRI是鉴别非出血性梗死和出血性梗死的最佳方法。许多CT检查诊断为非出血性脑梗死，MRI检查却为出血性脑梗死。出血性转化≠混合性脑卒中非同一概念。混合性脑卒中：同一患者脑内不同血管供血区同时或较短时间（48-72h）内先后发生的出血和梗死。出血性转化：即梗死后出血，是在梗死基础上合并的出血，出血位于梗死的脑组织中。动脉梗死和静脉梗死都有出血性转化。形态多为点状出血或融合成片状的出血，大多位于灰质。也可以形成血肿。（EurNeurol1994;34:64–77）按病理分类急性缺血性脑卒中单纯性脑梗死出血性脑梗死（出血性转化）自发性药物性苍白的、贫血性梗死在梗死区内仅偶见散在的红细胞。在梗死脑组织内有相当数量的红细胞。红细胞的密度足以在CT或MRI检查中显示有高密度或信号异常。J.P.Mohr,DennisW.Choi,JamesC.Grotta.etal.STROKE:PATHOPHYSIOLOGY,DIAGNOSIS,ANDMANAGEMENT.FourthEdition.Elsevier.2004,61-62出血性转化的分类ECASS分类（影像学分类）HI-1（出血性梗死I型）：沿着梗死灶边缘小的斑点状密度增高的出血点。HI-2（出血性梗死Ⅱ型）：梗死灶内较大的融合的出血点，无占位效应。PH-1（脑实质血肿I型）：血肿体积不大于梗死区域的30%，伴有轻微的占位效应。PH-2（脑实质血肿Ⅱ型）：血肿体积大于梗死区域的30%，伴有明显的占位效应。A—HI-1B—HI-2C—PH-1D—PH-2只有PH-2是导致临床症状加重和临床结局不良的独立危险因素43%（28/65）脑梗死患者在发病后4周内有出血性转化。时间：两周内（15例），3-7天（7例），3天内（4例）。出血转化的危险因素：有占位效应的大梗死、严重神经功能缺损、意识障碍、累及皮质的梗死、明显的BBB破坏、CT增强扫描有强化等。心源性脑栓塞是出血转化的常见病因。仅有三例患者有症状加重（两例为血肿，一例为杂合状出血）CT是敏感的检查手段。高血压的有无和严重性，抗凝和右旋糖酐治疗对出血性转化无统计学影响。自发性出血性转化不同类型的出血转化A血肿B杂合型出血C皮质出血ABC发病当时的CT发病3天后的CT病情加重并昏迷病理解剖HT-MRI（T1/T2-Weightedandprotondensity）andCT3weeksafterstroke结论：A.68.6%（24/35）有HT，且无临床症状加重。B.MR显示梗死体积超过10cm3时，HT更常见。C.HT最常见于中等大小和大的心源性脑梗死。D.因梗死发生后未立即给予肝素治疗，故未评价抗凝治疗是否可导致HT。Toni研究统计资料出血转化（65例）（43%）单纯性脑梗死（85例）PH【11/65（11%）】HI【58/65（89%）】性别（男/女）4/331/2750/35年龄（M±SD）63.9±5.966±8.666.2±9.7CNS评分（M±SD）5.9±1.75.1±1.45.9±1.8危险因素房颤1（14%）17（29%）27（32%）其他心脏病1（14%）15（26%）23（27%）高血压病2（29%）22（38%）37（44%）糖尿病3（43%）12（21%）14（16%）PH=parenchymalhematoma;HI=petechialhemorrhagicinfarction;CNS=CanadianNeurologicalScale.From：ToniD,etal.Hemorrhagictransformationofbraininfarct:Predictabilityinthefirst5hoursfromstrokeonsetandinfluenceonclinicaloutcome.NEUROLOGY1996;46:341-345Toni研究统计资料出血转化（65例）（43%）单纯性脑梗死（85例）PH【11/65（11%）】HI【58/65（89%）】基线CT扫描早期低密度6（86%）55（95%）18（21%）占位效应2（29%）13（22%）4（5%）MCA高密度征3（43%）28（48%）9（11%）治疗药物渗透性药物2（29%）30（52%）31（37%）乙酰水杨酸/阿司匹林2（43%）15（26%）24（28%）口服抗凝药物—10（17%）16（19%）肝素（静脉）1（14%）13（22%）22（26%）肝素（皮下）2（29%）26（45%）26（31%）其研究结论为，急性缺血...