婴幼儿先心病术后监护处理原则VIP免费

婴幼儿先心病术后监护处理原则上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心胸外科史珍英2008.10.14背景低龄、低体重化心脏畸形复杂化手术方案多样化监护治疗个体化ATS2007;83:1438SCMC新生儿术后情况低心排综合症19.0%心律失常8.4%低氧血症7.7%肺炎12.0%肾功能衰竭4.2%膈肌麻痹2.1%败血症1.4%延迟关胸50%多巴胺66%，米力农64%肾上腺素40%硝酸甘油20.7%硝普钠14%呼吸机使用平均96hr监护室滞留平均8dTGA术后24h心排量变化TOF术后心排指数变化2.833.23.43.63.84392448hoursCI（L/min.m2）法洛四联症术后低心排趋势史珍英2002一、心功能评估方法有创监测CVP,LAP,RAP,CVP,ABP肺动脉热稀释导管,PiCCOSvO2,乳酸无创监测EKG:心率,心律,S-T段NBP,SpO2,ETCO2NiCO动脉血压脉压差增宽（动脉导管未闭、主肺动脉窗、主动脉返流、B-T分流）动脉搏动减弱(血管收缩或低心排)低血压通常是病理性的(低平波、不规则波、圆钝波）血压灌注Percentofcontrol1001208060VascularresistanceBloodpressureCardiacoutput经胸心内置管监测右房压监测反映右心室顺应性、三尖瓣功能、右心室负荷右房SaO2：正常RASaO269.1-81.4%平均78.4%测RA、PASaO2，阶差>5%L→R分流?左房压监测反映左室前负荷,有效循环容量指标压力↑—左心功能不全，MR、MS、LVOTO、AI、L→R分流，心包填塞，容量过多，A-VB波形—高大V波－MR，异常Α波－MS肺动脉压监测监测PA压力变化,诊断治疗反应性肺高压及危象带热敏电阻探头导管测定心排量测定PvO2反映组织氧供/氧利用关系<30%提示CO明显下降和组织氧输送不足SaO2>80%,与RA阶差>5%,示L→R分流?14心排血量测定方法Fick’s法稀释法(热稀释)Doppler超声法生物阻抗法动脉脉冲轮廓分析法（PiCCO）PICCO导管脉搏曲线分析利用动脉压力曲线、心率、顺应性和曲线的形状分析需要中心静脉导管和置于大动脉的导管Picco采用热稀释技术测定心排量，通过分析动脉压力波形曲线下面积与CO存在的一定关系，获得连续心排量（PCCO)PiCCO从中心静脉注射室温水或冰水，在大动脉内测量温度－时间变化曲线，测量全心相关参数、血管阻力变化PICCOPICCO乳酸监测血中乳酸含量血中乳酸含量≤≤1.5mmol/L1.5mmol/L组织灌注指标，与低心排相关组织灌注指标，与低心排相关乳酸变化趋势能预测病人预后乳酸变化趋势能预测病人预后（变化率（变化率>0.75mmol/L.h>0.75mmol/L.h））术后血清乳酸变化率与转归0.75mmol/L/hrw/deathorECMO89%Sensitivity100%Specificity混合静脉血氧饱和度SvO2<50%,提示CO下降<30%,提示CO下降和组织氧输送不足血清乳酸水平升高SaO2-SvO2>40%提示CO下降，组织氧输送不足（SaO2S-SvO2）/SaO2)氧摄取率反映氧输送和氧需求的关系>50％死亡率术后PvO2与SvO2关系656667686970717273747576392448TimeafteroperationSvO2（%）PAsat(%)SVCsat(%)法洛四联症术后低心排趋势史珍英2002CI与SvO2的关系TibbySM,etal.ArchDisChild2003;88:46混合脑氧饱和度近远红外光谱仪(NIRS)评估脑氧输送和消耗之间的平衡无创心输出量的指标INVOS脑氧仪INVOS脑氧仪超声心动图评估心脏收缩和舒张功能测量左心室射血分数心排量计算和热稀释法结果相近组织Doppler分析经食道超声心动图优化前、后负荷尽快诊断残余心脏缺损预防低氧血症,贫血,酸中毒轻度低温、镇静、肌松，降低氧耗合理使用改善心功能的药物二、心功能不全处理右心功能不全诱发因素心肌保护欠佳、右心室切开、异常肌束切除、肺动脉瓣和三尖瓣重度返流解剖结构形成复杂的几何形态，难以用传统的方法监测右心功能急性右心室限制性生理状况右室收缩、舒张功能障碍判断：心超检查－心房收缩期有无前向舒张期肺动脉血流右室僵硬、舒张充盈受损，心排指数降低右室限制性生理右室限制性生理右室限制性生理表现：右室高压累及左室灌注及顺应性依赖右房收缩（右室功能下降）对胸内压变化所致的静脉回流极其敏感心功能恢复慢，需长时间强心药物ICU滞留时间延长心房水平右向左分流心房水平创建右左分流...