全省新农合异地就医即报申请XX县区新型农村合作医疗定点医疗机构“即付即补”服务协议书甲方（全称）：XX县区合作医疗管理办公室法人代表：地址：邮编：办公室电话：财务科电话：监审科电话：信息科电话：乙方（全称）：法人代表：地址：邮编：办公室电话：财务科电话：医保科电话：信息科电话：医院级别：□省级医院□县级医院协议级别：□省级医院□县级医院联系人：联系人：联系人：联系人：联系人：联系人：联系人：联系人：-1③坚持“因病施治、合理用药、合理检查、合理收费”的原则，正确引导参合病人看病就医，控制医疗费用的不合理增长。④为参合病人建立门诊和住院病历，按照病历（病案）管第1页共3页理的有关规定，准确、完整的记录诊疗过程，妥善保存病历（病案）资料。对参合病人的住院病历，在适当位臵标注“新农合”标识。⑤严格执行《XX省新型农村合作医疗基本药品目录（修订版）》（以下简称《基本药品目录》）和抗生素使用指导原则等有关规定，在保证患者救治需要的前提下，实行梯度用药，合理药物配伍，杜绝滥用药物、不开大处方，不开人情方、不开“搭车”药。因病情需使用基本药品目录外的自费药物，及时告知病人或其家属，并经其签字同意。目录外药品控制在药品总费用的%以内。⑥认真执行《XX省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围（试行）》（以下简称《基本诊疗项目》）有关规定，严格掌握大型设备检查及特殊诊疗项目的指征，能够用常规检查确诊的尽量不用特殊检查，杜绝使用与诊疗无关的特殊检查。因病情需要使用自费诊疗项目或部分报销诊疗项目的，及时告知参合病人或其家属，并经其签字同意。参合农民在同级或上级定点医院所做各类检查的结果，乙方结合实际予以认可，避免不必要的重复检查，减轻患者负担。⑦制定相关医疗服务行为规范和费用控制的政策和措施，对年度相关费用及管理指标予以严格控制，其中：住院药品费用比例不得超过住院医疗总费用的45%；可报费用比例不得低于%；次均费用努力实现零增长，大型设备检查及特殊检查项目的阳性率不低于75%。⑧对参合病人出院带药严格执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量；同类药品杜绝重复开方。⑨规范进药渠道，降低药品虚高价格。药品加成率和药品零售价格不高于物价部门规定的标准。⑩将参合农民住院每天发生的医药费用以一日一清单方式告知患者或家属。（二）出院结算及票据管理①除本年度未参合的、入院时无法提供有效合作医疗手册（或身份证）的、办理了商业保险并明确表示要先向保险公司第2页共3页索赔的参合农民外，其他参合农民必须在乙方设立的新农合专用结算窗口办理出院结算。②参合农民在新农合专用结算窗口办理出院结算时，凭出院诊断证明，由乙方新农合结算窗口打印电子住院医药费用收据、住院费用清单、补偿结算单，根据新农合系统自动计算的补偿金额即时兑付，相关的补偿资料由结算窗口交院合管办（或医保科）存档备查。-34-第3页共3页
