陈立建--心血管手术麻醉进展VIP免费

心血管手术麻醉进展AdvancementofCardiovascularOperationAnesthesia陈立建安徽医科大学第一附属医院麻醉科千手观音!!!心脏麻醉进展不快？2000年6月15日美国完成了第1例清醒状态下心脏不停跳CABG术，该手术称“微创直接冠脉搭桥术（MIDCAB）”。清醒麻醉使手术更易耐受，也许只需住院一晚。其目标是使患者搭桥手术成为门诊手术，并和血管成型术一样舒适。机器人内镜搭桥，清醒麻醉获益更大。它代表心胸外科非常重要的进步，更安全、费效比值更好。心脏手术监测(Cardiacsurgerymonitoring)TEE血液动力学呼吸、氧合麻醉深度肌松监测体温血气、电解质ACT心输出量监测热稀释法部分二氧化碳重吸入法锂稀释法心阻抗血流图超声技术MRI评价心功能TEE无创、操作简便、准确,尚不能完全取代肺动脉导管，心脏收缩、舒张功能：心输出量、射血分数心肌缺血、心肌梗塞瓣膜狭窄及返流程度，评价瓣膜异常的机制，评价瓣膜置换、修复效果先心病的诊断与术中手术评价TEE指导主动脉钳夹定位，心源性栓子评价感染性心内膜炎瓣膜功能及并发症（脓肿）经皮介入治疗（如房间隔缺损闭合手术）中引导导管位置，评价手术是否成功应用连续多普勒技术测定肺动脉压力指导液体治疗血液动力学(Hemodynamic)监测ABPCVPCCO(PA/ABPpulsewave)SVO2EDVTEE（CO、EF）UrineOutput呼吸及氧合(Respiration)监测SpO2StO2SvO2PetCO2血气分析（反复）CPB探头监测氧合连续动脉血气分析CIABG(Continuousintra-arterialbloodgas)用化学电极制造的CIABG的传感器外径仅为0.55mm，可放进20G动脉测压套管针内，在不影响动脉测压的同时能测pH、PO2和PCO2。CIABG有下列优点：(1)连续性，节约时间；(2)避免常规ABG中因医护人员的主观误差而造成的采样时间错误；(3)能及时读数，从而做到早期诊断和治疗；(4)减少操作误差，如肝素，空气，血细胞代谢，稀释等对血气值的影响；(5)减少环境污染和病人及医护人员的感染。CIABG的缺点为：(1)测量数可随时间而漂移，每天使用前应校正一次；(2)可出现误差，如探头下形成血栓。血液保护(Bloodconservation)Cellsaver泵注氨甲环酸TEG(血栓弹力图)项目TEG常规检查原理细胞基础模式级联反应模式监测范围凝血和纤溶连续的全过程凝血或纤溶过程中的一个点或部分时程血样形式不须处理血样，全血液、血浆、富含血小板的血浆等都可须处理血样，以血浆或特定血样为主结果定性伴定量的结果，电脑软件自动生成，可生成多种结果。多为定量的结果，部分仪器自动生成结果。只能生成单一结果。报告有初步诊断功能，提示医师治疗方案多为数值，没有诊断建议，医师需要自行判断时间15-20分钟每个指标的结果诊断时间不一样参数国际标准化参数多数非国际标准化参数TEG检测与常规实验室检测的区别血液稀释—血液回收—血液麻醉血液稀释（开源）血液回收（节流）血液麻醉：肝素化抑制凝血酶抗纤溶药氨甲环酸抑制纤溶酶低血容量治疗的一般程序1.首要目标：循环容量的维持2.第二目标：保持血氧携带能力3.第三目标：恢复正常凝血机能和内环境稳定ASA成份输血指南红细胞一般用于血红蛋白＜60g/L，很少超过100g/L。新鲜冰冻血浆一般用于PT/PTT＞1.5倍对照值。血小板一般用于血小板计数＜50×109/L，很少超过150×109/L。冷沉淀物一般用于出血和纤维蛋白原＜800mg/L及血管性血友病对去氨加压素无效者。心衰及低心排的治疗理念鞭马卸货减速替代换马前负荷——心肌收缩力——后负荷瓣膜病：增加心肌收缩力；CABG患者：降低心肌收缩力，β1受体阻滞剂或钙通道阻滞剂降低心率及心肌收缩力；心肌收缩力要视不同病种和情况加以调整。心脏手术时适当降低后负荷，可以增加心排血量钙增敏剂(CalciumSensitizer)左西孟旦（Levosimendan）是由芬兰Ｏｒｉｏｎ公司研发上市的第１个钙增敏剂，２０００年在瑞典首次获批。作用机制：（1）增加心肌收缩蛋白对Ｃａ２＋的敏感性而增强心肌收缩力，治疗剂量不增加细胞内钙浓度和心肌耗氧量；（2）开放ＡＴＰ依赖性钾离子通道产生扩张血管和抗心肌缺血作用左西孟旦因其独特的作...