急性呼吸窘迫综合征诊治现状及思考(2012.122济南)剖析VIP免费

ARDS的诊断与治疗—您了解了吗？山东省千佛山医院解建ARDS基本概念ARDS是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸困难、顽固性低氧血症及胸部X线显示双肺弥漫性浸润为特征。叶任高，陆再英主编内科学叶任高，陆再英主编内科学66版版肺毛细血管通透性增加，血管内大量液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小；呼吸膜水肿，气体弥散间距拉大，氧弥散困难；肺表面活性物质分泌减少，肺泡萎陷致肺不张；导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正。导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正。ARDS主要病理生理目前主要还是沿用美国胸科学会和欧洲危重病医学会于1994年在迈阿密和巴塞罗那会议上提出的诊断标准（AECC)。ARDS的诊断标准BernardGR,ArtigasA,BrighamKL,etal.TheAmerican-EuropeanconsensusconferenceonARDS:definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed1994;149:818-824.ARDS诊断标准（AECC）•急性起病•氧合指数(PaO2/FiO2)≤200mmHg(不管PEEP水平)•正位X线胸片显示双肺浸润影•PAWP≤18mmHg，或无左房压升高的临床证据ALI诊断标准：氧合指数≤300mmHgAECC诊断标准的局限性AECCDefinitionAECCLimitations发病急性起病未定义具体起病时间ALI/ARDS氧合指数为界从ARDS中分出ALI实则没有很大的必要氧合指数氧合指数<300mmHg（不考虑PEEP的水平)PEEP的高低对氧合的影响是不一样的胸片胸部X线双侧浸润胸片评价可靠性差PAWPPAWP≤18mmHg，或无左房高压临床证据高PAWP和ARDS可以同时存在，PAWP有不确定性危险因素未提及未提及1、临床医生对胸片判断一致性差AmJRespirCritCareMed2000;161:85–90841张胸片来自99个ARDS患者，特点：24h内插管，气道峰压<30mmHg，氧合指数<200mmHg。每天一张胸片，平均每个患者有7~9张胸片，由两名临床医生阅片，一致性只有48%。AECC标准判断ARDS的局限性8西班牙一所医院ICU1991~2002年10年间对382例死亡患者进行尸检，以判断有否ARDS。临床诊断：127例符合AECCARDS的诊断标准，另外255例不符合。尸检结果：临床诊断为ARDS的127例患者中有43例（34%）不是ARDS；而临床没有诊断为ARDS的255例患者中有28例是ARDS。AECC标准判断ARDS的局限性AnnInternMed.20042、临床诊断与尸检结果的误差JAMA.2012;307(23):2526-2533AECC标准与柏林标准比较AECCDefinitionAddressedinBerlinDefinition发病急性起病定义了具体起病时间ALI/ARDS氧合指数为界删除ALI，根据氧合指数将ARDS分为三型PEEP与氧合指数氧合指数<300mmHg（不考虑PEEP水平)对PEEP的高低提出了具体要求胸片胸部X线双侧浸润认为CT较胸片更具诊断价值PAWPPAWP≤18mmHg，或无左房高压临床证据删除PAWP，临床影像学和超声可帮助排除心源性肺水肿危险因素未提及加入柏林ARDS诊断标准发病时间1周以内发生的疾病或损伤、或新发、恶化的呼吸症状胸部影像学双肺浸润影，强调了CT诊断的重要性肺水肿起因不能由心衰或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除心源性肺水肿氧合指数轻度200mmHg<氧合指数≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<氧合指数≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度氧合指数≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2O柏林标准--ARDS高危因素与发病率严重感染：25％～50％大量输血、输液：40％多发性创伤：11％～25％严重误吸：9％～26％12JAMA.2012;307(23):2526-2533柏林标准--ARDS胸部影像学改变1、仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS。2、CT检查较胸片更准确。3≥、病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准。JAMA.2012;307(23):2526-2533柏林标准--ARDS发病时间的界定ARDS的常见危险因素出现后，在一周之内累积ARDS的发病率逐渐接近于100%，也就是说可以将1W以内作为ARDS的诊断时间点。JAMA.2012;307(23):2526-2533PAWP和CVP在ARDS诊断中的价值29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中心脏功能正常。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。NEnglJMed.2006May25;354(21):2213-24.一、ARDS的治疗--原发病危险因素持续24h48h72hARDS患病率76％85％93％o迅速祛除各种...