病史简介患者老年男性，88岁主诉：发现血糖高10年，头晕1天现病史：10年前体检时发现血糖高（具体不详），无明显多饮、多尿、多食，无四肢末端指端麻木及感觉异常，未诊治。6年前发现夜尿频，尿中带泡沫，且尿液混浊，口干口苦，视物模糊，自觉斑驳影，双下肢麻凉，遂至我院完善相关检查诊断为“2型糖尿病合并糖尿病肾病IV期糖尿病微循环障碍糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变II期”，给予优泌乐50R联合拜糖平降糖，降蛋白，改善微循环、营养神经、调脂稳斑等综合治疗。目前应用“优泌乐50R早12iu晚10iu，拜糖平2粒tid”降糖，监测血糖水平尚可。2天来头晕昏沉，下肢懒怠无力，遂来我院，门诊测量血压168/110mmHg，以“2型糖尿病高血压”收入我科，发病来，神志清，精神差，食欲一般，夜眠欠佳，大便干结，夜尿频，尿中带泡沫，体重下降约5kg。既往病史：患"高血压病"病史30年、目前口服“拜新同、安博维、倍他乐克缓释片”降压治疗；"多发性脑梗塞"15年，"冠心病、陈旧性心肌梗死"10多年。MAU•2013.11.28•2015.06.15•2015.12.10UAER/ACR•2015年11月1日安博维150mg调整300mg24H尿蛋白定量g/24hUAERug/minACRmg/g2013.11.281.268752015.06.153.422375＞6522015.12.101.03715743.9讨论一：糖尿病高血压患者讨论一：糖尿病高血压患者何时应用何时应用ARBARB？？各学科指南均指出，无论是否伴有蛋白尿，RASI均应作为糖尿病患者的起始降压用药ManciaG,etal.EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219.DiabetesCare2015;38(Suppl.1):S49–S57.RydénL,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.《2013年ESH/ESC高血压管理指南》糖尿病患者应优先选择ACEI/ARB作为降压用药。《2013年ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》糖尿病患者降压治疗推荐使用一种RASI(ACEI/ARB)，尤其是在伴蛋白尿或微量蛋白尿的情况下。中国中国22型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（（20132013年版）年版）糖尿病慢性并发症－糖尿病肾病–MAUMAU筛查筛查•每年都应做肾脏病变的筛检•最基本的检查是尿常规，检测有无尿蛋白。（有助于发现明显的蛋白尿，以及其他一些非糖尿病肾病，但是会遗漏微量白蛋白尿）•检测尿液微量白蛋白尿最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，只需单次尿标本即可检测。如结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。•微量白蛋白尿：白蛋白/肌酐男：2.5-25.0mg/mmol(22-220mg/g)女：3.5-25.0mg/mmol(31-220mg/g)•大量白蛋白尿：白蛋白/肌酐>25.0mg/mmol(220mg/g)（男、女）•应每年检测血清肌酐浓度。•确诊糖尿病肾病前必须除外其他肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查。•应考虑存在非糖尿病肾病的可能性，特别是在无糖尿病视网膜病变时出现持续性血尿，或者只有轻微的蛋白尿，而血肌酐浓度却相对较高者。中华医学会糖尿病学分会2007中国中国22型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南（（20132013年版）年版）糖尿病慢性并发症－糖尿病肾病–治疗治疗•首选首选ACEIACEI或或ARBARB，即使血压正常，亦应该使用，即使血压正常，亦应该使用。注意检测血清肌酐和血钾的变化，特别在用药初期。•应积极治疗高血压，血压目标值应维持在130/80Hg以下。大量蛋白尿患者血压应控制在125/75mmHg以下。•通常需要多种降压药联合应用。•积极控制血糖和其他心血管疾病的危险因素，特别是血脂异常等。中华医学会糖尿病学分会2007讨论二：ARB应用多大剂量？组织RAAS主要参与组织的修复和结构重塑，是靶器官损害的重要环节循环RAAS组织RAAS短期作用长期作用血管紧张素Ⅱ•通过刺激醛固酮分泌对钠水进行重吸收•收缩血管•正性肌力作用•致心律失常作用•肾小球内压增加•蛋白尿•肾小球硬化•血管内皮损害•血管重塑•动脉粥样硬化•心脏肥厚AmJCardiol2002;89(Suppl1):3-9AngⅡ是介导RAS引起靶器官损害的核心介质ARB完全彻底阻断RAS，发挥器官保护作用McFarlaneSI，etal.AmJCardiol.2003Jun19;91(12A):30H-37H.有学者推测：ARB的靶器官保护作用依赖于RAS活性的完全抑制尽管ACEI和ARB治疗能够给患者带来益处，但仍有相当一部分患者发生肾脏疾病和死亡。有研究者推测，目前ACEI和ARB肾...
