ACEI糖尿病患者的心脏保护福建医科大学附属第一医院心内科福建省高血压研究所林金秀2008-05-23大连中国糖尿病及糖尿病增长的患病率中国糖尿病：糖尿病：200323200323百万百万(3%)(3%)202546202546百万百万(4%)(4%)糖尿病前期：糖尿病前期：200333200333百万百万(4%)(4%)202554202554百万百万(5%)(5%)2006IDFDiabetesAtlas.www.eatlas.idf.org.TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,591-599JAmCollCardiol2008;51:93–102DMHTDiabeticCardiomyopathyDiabeticCardiomyopathy心脏损伤三联症高血压、心肌缺血和糖尿病心肌病，上述因素既可独立也可协同发挥作用，引起糖尿病性心功能不全AtherosclerosisThrombosisPlaquerupture胰岛素抵抗骨骼肌胰岛素抵抗肝脏胰岛素抵抗内皮高血糖胰岛素抵抗/炎症脂肪年龄吸烟LDL高血压基因HDL,VLDL血糖AdiponectinIL-6TNFaFFAROSAGEsNO合成黏附分子血糖高胰岛素血症PAI-1纤维蛋白素原CRP胰岛素抵抗是2型糖尿病并发冠心病的主要发病机制调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统的机制——改善胰岛素抵抗调节肾素调节肾素--血管紧张素血管紧张素--醛固酮系醛固酮系统统↑↑外周血流量外周血流量↑↑胰岛素和葡萄糖的胰岛素和葡萄糖的释放释放增强胰岛素信号增强胰岛素信号↑↑胰岛素敏感性胰岛素敏感性保护保护ßß--细胞功能细胞功能Jandeleit-DahmKAMetal.JHypertens.2005;23:463-73.脉管系统中ACEI的抗动脉粥样硬化作用““斑块失活”方案斑块失活”方案::失活斑块活性斑块斑块中ACE的活性斑块中ACE的活性斑块ACE的活性ACE抑制剂ADA/AHA共同推荐糖尿病患者CVD的一级预防措施生活方式干预减重医疗营养治疗体格锻炼降压降压血压目标值：血压目标值：<80/130mmHg<80/130mmHg所有伴高血压的糖尿病患者均应接受包括所有伴高血压的糖尿病患者均应接受包括ACEIACEI或或ARBARB在内的治疗方鞍，在内的治疗方鞍，若一种药物不能耐受，另一种药物可替代若一种药物不能耐受，另一种药物可替代调脂调脂戒烟戒烟抗血小板制剂抗血小板制剂控制血糖：控制血糖：HbA1cHbA1c的目标值通常的目标值通常<7%<7%，并在无导致明显低血糖的情况下尽量，并在无导致明显低血糖的情况下尽量接近正常（接近正常（<6%<6%））Circulation2007;115;114-126;ADA糖尿病和CVD治疗指南中推荐的治疗措施血运重建抗缺血药物抗血小板制剂抗凝血酶制剂二级预防的手段生活方式干预，包括饮食和体格锻炼戒烟阻断肾素-血管紧张素系统(ACEI)控制血压调脂药物控制血糖JAmCollCardiol2008;51:93–102DMHTDiabeticCardiomyopathyDiabeticCardiomyopathy糖尿病性心肌病(DiabeticCardiomyopathy)1972年Ruble等在最先发现的，他们在对长期糖尿病患者进行尸检过程中，发现这些患者的心肌有弥漫性小灶性坏死和纤维化，无冠状动脉狭窄，心脏扩大，ECG有ST段下降等，从而提出一种新型的心脏病——糖尿病性心肌病DM并未患有冠心病,高血压时出现了左室功能异常主要病理改变是心肌微血管的内皮细胞和内膜纤维增生，毛细血管基底膜增厚，血管腔变窄，使心肌发生广泛而持久的慢性缺血缺氧，造成心肌退行变性和广泛的小灶性坏死，最后导致心功能减退、心脏扩大和各种心律失常1发病机制IR能源底物供应和利用失调的直接作用循环内游离脂肪酸增多继发心肌内脂肪沉积→脂毒性心脏自主神经病,RASS↑胶原纤维积累导致心肌顺应性下降糖化终末期产物积聚细胞外基质蛋白引起舒张功能减退心肌处理钙离子异常导致心肌机械作功异常血管内皮功能异常表现为一氧化氮生物利用率降低遗传基因异常JarmilaMachackova,XueliangLiu,AntonLukasRenin–angiotensinblockadeattenuatescardiacmyofibrillarremodellinginchronicdiabetesMolecularandCellularBiochemistryxxx:1–8,2004.JAmCollCardiol2008;51:93–102AmJPhysiolHeartCircPhysiol291:1489-1506,2006.(EndocrineReviews25:543–567,2004)2DC的三阶段及其特征Diabeticcardiomyopathy:mechanisms,diagnosisandtreatmentClinicalScience(2004)107,539–5573治疗运动血糖控制ACEI/ARB——DC的首选药物之一...
