急性肺栓塞诊断与治疗VIP免费

急性肺栓塞诊断与治疗天津市海河医院天津市呼吸病研究所吴琦2014ESC指南延伸更新VTE危险因素简化临床预测评分确定年龄校正的D-dime截断值强化中危患者危险分层规范VKA起始治疗新型口服抗凝药物慢性血栓栓塞性肺动脉高压的诊断及治疗规范妊娠及肿瘤合并PE的管理非血栓性肺栓塞来自静脉系统和右心的血栓阻塞肺动脉及分支急性血栓性疾病严重威胁人类健康深静脉血栓形成--肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)VTE=DVT+PTEDVT与PTE为同一疾病在不同阶段不同部位的表现一个需要整体理解的概念流行病学YangY,etal.PloSone,2011,6(11):e26861.我国肺栓塞发病率及死亡率VTE和PTE的发病率在心血管疾病中居第3位PTE病死率达10％，占全部疾病死因中的第三位美国每年新发肺栓塞人数约60万，住院患者发生率1%中国住院患者肺栓塞发生率0.1%VTE:经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半约80%DVT病例无临床表现GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PEDVT病理基础血管内皮损伤血流淤滞血液高凝状态血管内皮损伤血液高凝状态血流淤滞改变VIRCHOW三角高度危险因素（OR＞10）下肢骨折（3个月内）因心衰或房颤/房扑住院髋关节或膝关节置换术大创伤（3个月内）心梗既往DVT病史脊柱损伤中度危险因素（OR2-9）膝关节镜手术自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗先心病或呼吸衰竭促红细胞生成制剂激素替代治疗辅助生育感染（特别是肺炎、尿路感染及HIV）炎症性肠病癌症（转移性风险最高）口服避孕药卒中产褥期浅静脉血栓形成易栓症低度危险因素（OR＜2）卧床＞3天糖尿病高血压久坐制动（长时间乘坐飞机或汽车）年龄增长腹腔镜手术肥胖妊娠静脉曲张静脉血栓栓塞危险因素用于诊断肺栓塞的检查方法影像学–胸部X线检查–肺通气-灌注扫描–胸部螺旋CT–肺血管造影术–超声实验室分析–全血细胞计数,红细胞沉降率,血红蛋白/红细胞压积,–D-二聚体–动脉血气分析其它辅助检查–心电图–血氧饱和度检测“GoldStandard”导管介入检查Wells评分肺栓塞临床预测评分预测指标原始版简化版既往PE或DVT+1.5+1心率≥100bpm+1.5+1四周内手术或制动+1.5+1咯血+1+1活动性恶性肿瘤+1+1DVT临床症状或体征+3+1PE可能性大于其他诊断+3+1临床可能性原始版简化版三分类法低度可能性0-1无中度可能性2-6无高度可能性≥7无二分类法PE可能性不大0-40-1PE可能性很大≥5≥2WellsPS,etal.ThrombHaemost2000;83(3):416–420.GibsonNS,etal.ThrombHaemost2008;99(1):229–234.Geneva评分肺栓塞临床预测评分LeGalG,etal.AnnInternMed2006;144(3):165–171.KlokFA,etal.ArchInternMed2008;168(19):2131–2136.预测指标原始版简化版既往PE或DVT+3+1心率75-94bpm+3+1≥95bpm+5+2一月内手术或骨折+2+1咯血+2+1活动性恶性肿瘤+2+1单侧下肢疼痛+3+1单侧下肢深静脉触痛伴水肿+4+1年龄＞65岁+1+1临床可能性原始版简化版三分类法低度可能性0-30-1中度可能性4-102-4高度可能性≥11≥5二分类法PE可能性不大0-50-2PE可能性很大≥6≥3诊断--D-dimer年龄＜50岁D-dimer截断值=500μg/L年龄＞50岁年龄校正的截断值=年龄×10μg/L动脉血气肺泡-动脉氧分压差（PAaDO2）较PaO2更敏感PAaDO2=PAO2-PaO2=150-1.2×PaCO2-PaO2正常值5-15mmHg低氧血症肺通气灌注严重失衡低碳酸血症通气受限肺泡表面活性物质减少休克或低血压疑诊PE可迅速进行CT血管造影否是超声心动图右心功能不全否是检查其他病因无法进行其他检查或病人情况不稳定CT血管造影可进行CTA检查或病人情况稳定阳性阴性PE相关治疗检查其他病因高危患者诊断流程无休克及低血压疑诊PE评估临床可能性低度/中度可能性或PE可能性不大高度可能性或PE可能性很大D-dimer阴性阳性无需治疗CT血管造影CT血管造影非PE确诊PEPE相关治疗非PE确诊PE需治疗或进一步检查PE相关治疗非高危患者诊断流程推荐推...